[붙임 1] 사업화지원 신청서 양식

접수번호	(공란)	접수일자	2017년 1월 일

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』 사업화지원 과제 신청 양식

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』사업화지원 신청서

▢ 신청 기업 현황

기업 정보	기 업 명	㈜삼차원			대표자명
	사업자번호				기업구분		중소, 벤처 등
	주 소 (사업자등록기준)
	업 종				주생산품
	홈페이지				설립일자
	자 본 금	백만원
기업 규모	구 분	2014년		2015년			2016년(예상)
	매 출	백만원		백만원			백만원
	수 출	백만원		백만원			백만원
	신규고용	명		명			명
	인력현황	명		명			명
대표자	성 명		휴대폰			e-mail
과제 책임자	성 명		부 서			직 위
	전화번호		휴대폰			e-mail

▢ 과제 수행 개요

과 제 명		스마트폰 증강응용 기술을 이용한 근태관리 시스템 개발
수 행 기 간		2017년 02월 15일 ~ 2017년 06월 14일 (4개월)
지원 신청분야	■ 제품제작		■ 제품고급화	□ 산업재산권	■ 마케팅

▢ 지원금 요청 사항

총 사업비 (부가가치세 제외)	지원금		44,000,000	원
	민간부담금	현금	11,000,000	원
	합 계		55,000,000	원

관련법령과 규정을 준수하면서 동 『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』 사업화지원 과제 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업화지원 신청서의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년    월    일

㈜삼차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』 사업화지원 과제 신청 양식

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』사업화지원 신청서

▢ 지원 신청분야

(단위 : 원, VAT 제외)
구분	지원 신청과제		지원금	민간부담금 (현금)	총 사업비
제품 제작	■	시제품 제작 지원	40,000,000	8,000,000	48,000,000
	□	디자인 지원
제품 고급화	□	기술도입
	□	인증획득
산업 재산권	■	산업재산권 획득	2,000,000	1,000,000	3,000,000
마케팅	□	제품 홍보
	■	전시회 참가	2,000,000	2,000,000	4,000,000
합 계			44,000,000	11,000,000	잘못된 계산식

1. 지원 신청과제 체크란(□)에 ■로 체크하고 사업비 기재

2. 지원과제 복수 지원 가능(단, 시제품제작지원은 복수 지원 불가능)

- 지원가능 예시 : 시제품제작지원 + 디자인지원 + 기술도입 + 홍보물제작, 기술도입 + 인증획득 + 산업재산권획득, 인증획득 2건 + 산업재산권획득, 전시회참가 2건 등

- 지원불가능 예시 : 시제품제작지원 2건

※ 지원신청금은 기업당 최대 지원금, 건당 지원한도 준수(복수 지원인 경우 건당 지원한도 × 복수지원 건수)

3. 총 사업비 : 해당 지원과제를 수행하는데 소요되는 총 비용

※ 모든 사업비 계상은 부가가치세 제외 금액으로 기입

【 작성요령 】

※ 파란색, 빨간색 글씨는 작성요령이며, 제출서류 작성 시 작성요령을 참고하여 작성(제출 시 작성요령은 삭제)

※ 신청서 내용은 평가를 위한 필수내용이므로 충실히 작성하되 필요한 내용이 있는 경우 추가 가능

※ 수행계획서 작성시 사업공고문의 선정평가 항목 및 내용을 고려하여 작성

※ 과제 신청 및 사업비 편성 관련 궁금한 내용이 있을 경우 사업담당자에게 사전 확인 후 작성 요망

사업화지원 신청서 요약(시제품 제작 지원의 경우만 작성)

① 개발목표	o
②개발내용	o
③ 기대효과 및 활용계획	o
④ 키워드 (국문, 영문 각 3개 이상)

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』사업화지원 과제 수행 계획서

Ⅰ.신청 기업 현황 (공통양식)

기 업 명

㈜삼차원

설립일자

대 표 자

기업구분

중소, 벤처 등

업    종

주생산품

회사연혁

- 지원기업 연혁 및 현황

- 비전과 목표 등

조직구성

(인력현황)

- 조직구성도, 참여인력 현황

주요 생산품목

(기술/제품현황)

- 주요 생산품목 및 기술/제품 소개

- 인허가, 지재권, 보유기술 등 소개

회사특징

및 장점

- 지원 기업의 보유하고 있는 핵심역량, 수상현황 등 특징, 장점

- 기업의 전문성과 발전가능성 소개

정부지원사업(과제)수혜실적

(3년 이내)

연도	지원기관	지원사업명	과 제 명	결과
2016	중소기업진흥공단	OOO 연구개발 지원사업	OOOOO 제작에 관한 연구	수행중
2015		OOO 마케팅 지원사업	OOOOO 전시회 참가 지원	성공
2014				실패

Ⅱ. 지원 개요 (공통양식)

1. 과제 개요

가. 과제명 : 스마트폰 증강응용 기술을 이용한 근태관리 시스템 개발

나. 신청과제 세부내용 (신청한 과제만 기입)

분 야	지원 과제	세 부 내 용
제품제작	시제품 제작 지원	○○○ 기구설계 ○○○ PCB 제작
	디자인 지원	○○○제품 BI 개발
제품고급화	기술도입	○○○제품 개발을 위한 ○○기술 도입
	인증획득	○○○제품 KC인증
산업재산권	산업재산권 획득	○○○ 특허 출원 및 등록
마케팅	홍보물 제작	○○○제품 홍보를 위한 영문 브로슈어 제작
	전시회 참가	○○○ 전시회 참가

다. 제품․기술의 개요 (지원을 받고자 하는 제품 및 기술에 대해 구체적으로 설명(핵심기술, 사양, 성능, 용도, 품질, 특성, 우수성 등 전반적인 내용 설명))

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2. 추진배경 및 필요성

가. 추진배경 (지원을 받고자 하는 배경, 개발동기, 목적 등 신청과제별로 각각 또는 일괄적으로 작성)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 필요성

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3. 국내외 시장 및 기술현황․전망

가. 국내 시장 및 기술현황․전망 (시장(기술)규모, 현황, 문제점, 전망 등)

1) (이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160)

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 국외 시장 및 기술현황․전망 (시장(기술)규모, 현황, 문제점, 전망 등)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

Ⅲ. 신청과제별 세부내용 (해당 지원과제에 따라 선택적 작성 요망, 해당사항 없으면 삭제)

□ 시제품 제작 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 제품명 : 스마트 근태관리 시스템

나. 제품 개요

1) 개발 목표

지원을 통해 만들고자 하는 제품의 목표 및 내용․범위를 명확하게 작성

(최종 제품완성품의 예상 이미지, 범위, 기능, 사양, 성능, 규격, 품질 등 구현내용에 대해 가능한 정량적으로 기술)

2) 제품의 특징 및 장점

제품의 특징과 장점, 이점, 독창성, 경쟁력 등

다. 시제품 제작 관련 보유기술 (시제품 제작과 관련된 요소기술과 기업 보유 핵심기술, 선행개발기술, 선행경험 등)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

라. 추진내용 및 일정 (시제품 제작 목표 달성을 위해 수행할 세부내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
○○○을 위한 기구 디자인																	2.5
○○○ 시제품 개발																	4
○○○을 위한 앱 개발
○○○ 샘플 제작
○○○ 통합 및 검증
○○○ 인증 획득

□ 디자인 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(과제명) : ○○제품 BI 개발

나. 브랜드 및 디자인 보유현황 (기존 기업 보유 BI 및 디자인 이미지 첨부)

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가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

다. 브랜드 경영 현황 (브랜드 관리 전담인력 보유 현황, 현재 추진 중이거나 추후 계획하고 있는 브랜드 경영 전략 등)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

라. 주요 사업내용 (주요사업, 주요 생산품 및 매출(수출액), 자체 브랜드를 통한 매출(수출액) 등)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

마. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
○○○ 브랜드 전략 컨설팅																	2.5
○○○ 브랜드 현황 조사																	4
○○○ 1차 시안 확정

□ 기술도입 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(과제명) : ○○한 ○○을 위해 ○○○ 기술도입

나. 기술도입 목표 (기술적 목표, 경제적 목표)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

다. 기술도입 내용

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

라. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
																	2.5
																	4

□ 인증획득 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(과제명) : ○○제품 전자파인증 획득

나. 인증 신청 제품(기술)의 개요 및 특성

1) 제품명(기술명) :

2) 제품(기술)의 사양

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3) 제품(기술)의 품질 및 특성

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

4) 제품(기술) 사진

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
																	2.5
																	4

□ 산업재산권 획득 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청기술, 디자인, 상표명 :

나. 신청 기술내용

1) 종래기술 및 문제점

가) 특허․실용신안의 경우 종래기술의 문제점, 디자인의 경우 종래 유사디자인, 상표․서비스표의 경우 유사 상표․서비스표명 기술 (이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160)

2) 발명의 기술구성

가) 특허․실용신안의 경우 발명의 목적 및 내용, 디자인의 경우 디자인에 대한 설명 및 창작내용 요점, 상표․서비스표의 경우 상품(서비스)류, 지정상품(서비스) 및 상표 서비스표의 어원과 의미 기술

3) 관련도면

가) 특허․실용신안 및 디자인의 경우 관련 도면 첨부, 상표․서비스표의 경우 상표견본 첨부

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
																	2.5
																	4

□ 제품 홍보 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(제품명) :

나. 지원내용 (지원받고자 하는 내용 상세 기술)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
																	2.5
																	4

□ 전시회 참가 지원 (해당사항 없으면 삭제)

희망

전시회명

(국문)

(영문)

참가목적

(중복체크가능)

□시장동향 분석     □ 바이어발굴       □ 신제품 홍보

□제품 반응조사     □ 수출 및 거래     □ 기타(      )

요청항목

(중복체크가능)

□ 부스임차비 및 설치비 □ 부대시설사용료

□ 전시물품운송비(편도)  □ 통역비          □ 기타(          )

개최국가

(국가명)

(도시명)

개최장소

(전시장)

개최기간

주최기관

전시회

관련정보

및 사진

○ 전년도 기준 총 참가업체수, 국내업체수, 참관인원, 총 상담액, 총 계약액 등

전시품목

및 경쟁력

○ 국내외 전시회 참가실적 (3년 이내)

○ 전시 제품의 장르, 성격, 주요 특징 등 구체적으로 기술 (전시품목 사진 첨부)

○ 출시제품의 경쟁기술, 우수성, 차별성, 독창성, 첨단성 등 기술

※ 별첨 : 제품 브로슈어 (보유하고 있는 경우)

전시회

참가목표

○ 전시회 참가목표

상담건수/상담액	건 / 백만원
계약건수/계약액	건 / 백만원
바이어 발굴	건

○ 사전/사후 마케팅 계획(바이어  상담계획)

- 전시회 참가 전후 활동 계획

- 국내외 바이어 상담 계획 (예정된 상담, 계약 건이 있는 경우 기술)

- 타겟 바이어, 전시회 상담계획 및 내용, 비즈니스전략 등 기술

추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)																비고
	2				3				4				5
																	2.5
																	4

시장성 및

사업성

○ 진출지역 시장전망 및 규모, 관련시장 성장전망, 시장확대 가능성, 시장의 특성, 수요전망, 사업의 유망성, 부가가치창출, 사업의 지속성 등 기술

○ 기대성과

구 분	지원 전	지원 후	계약예상금액
매출액	원	원	원
수출액	원	원	원

Ⅳ. 인력투입 계획 (공통양식)

1. 과제책임자

성 명			주민등록번호		- 1******
소 속		직위			전화 (HP)	- - (010- - )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공		학 위
주요경력	연도	기관명		직위		비고
	~
정부출연 과제 수행실적	관련내용			수행년도		지원기관

2. 담당인력

성명	직급	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				과제 담당역할
			학교	졸업 년도	전공	학위

Ⅴ. 사업화 전략 및 성과목표 (공통양식, 지원 결과물의 사업화 전략 및 기대성과)

1. 사업화 전략

가. (지원 성과를 활용한 사업화 전략 및 계획 기술)

(지원을 통한 경쟁력 확보 및 제품개발 완료 후, 타깃시장 및 경쟁․유사제품과의 비교, 차별성 분석 등을 통한 제품양산, 기능향상, 판매가격 설정 등 사업화 계획)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 스마트폰 재활용사업 구축 인프라 연계 (스마트폰 재활용사업으로 구축된 장비, 공간, 인력 등 인프라 활용 계획)

- 구축된 장비 활용, 공간 활용, 전문가 자문 등 인프라 연계 지원 계획

예시) 회로설계도구, 증강응용공통소프트웨어, 시험 및 검증장비, 실험실 이용, 소프트웨어품질관리 기술지도 요청 등

2. 마케팅 전략

가. (지원 결과물의 마케팅 전략 및 계획, 판로 개척, 현재 계획된 마케팅 계획, 판매처 확보 등 기술)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3. 성과목표

가. 정량적 목표

(단위 : 백만원, 명, 건)

구 분	2017년		2018년	2019년
	6월말	12월말
유발매출액	120백만원	240백만원	500백만원	500백만원
비용절감액	60백만원	100백만원	200백만원	300백만원
고용창출	명	명	명	명
국내외 인증획득
산업재산권 획득

※ 유발매출액 : 본 과제로 지원받은 제품 및 기술을 통해 유발된 매출액으로, 지원된 제품 및 기술의 직접 판매액 + 기술이전수익 + 자문수익 등 해당 과제 지원의 영향으로 발생한 유발매출액

예) 300백만원 매출 발생 시 : 300백만원 × 매출액 기여도 80% = 240백만원

※ 비용절감액 : 지원을 통해 발생한 비용절감 규모, 동 지원이 없었더라면 발생했을 예상 비용 총 합

예) 본 사업을 통해 지원된 지원금 + 본 사업을 통해 제공된 장비․인프라․자문 등을 통한 비용절감액 + 인건비 절감액 등

※ 품질향상효과 = 지원 후 품질수준(%) – 지원 전 품질수준(%)

※ 개발기간 단축효과 = (지원 전 제품개발기간 – 지원 후 제품개발기간) ％ 지원 전 제품개발기간

나. 정성적 목표

내 용	기 대 정 도
	매우 기대	조금 기대	보통	없음	전혀 없음
○ 본 지원을 통한 정성적 기대효과와 기대정도		●
○ ex) 개발 제품 품질 향상, 제품 이미지 제고			●
○ ex) 개발기간 단축 효과 등		●
○	●
○	●

Ⅵ. 사업비 규모 및 사용계획 (공통양식)

1. 총 사업비

(단위 : 원, %, VAT 제외)

구 분	지원금		민간부담금 (현금)		총 사업비
금 액
구성비율		%		%	100	%

2. 지원 분야별 사업비

(단위 : 원, %, VAT 제외)
구분	지원 과제	지원금	민간부담금 (현금)	금 액
제품 제작	시제품 제작 지원
	디자인 지원
제품 고급화	기술도입
	인증획득
산업 재산권	산업재산권 획득
마케팅	제품 홍보
	전시회 참가
합 계
구성비율		%	%	100 %

3. 사업비 사용 세부계획 (해당되지 않는 분야는 삭제)

(단위 : 원, VAT 제외)

지원분야	품목 및 내용	단 가	수량	금 액
제품제작
제품고급화
산업재산권
마케팅
총 사업비				0

※ 산출 내역에 대한 증빙(견적서) 필히 첨부

[붙임 2] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

※ 과제참여자 모두 작성

성 명	주민등록번호	과학기술인등록번호	휴대전화번호	E-mail	서 명

『스마트폰 재활용/증강응용 제품화』지원 대상과제 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원에 제공하는데 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 지원 과제 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

· 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 미래창조과학부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 과학기술인등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력, 경력 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 동의를 거부하면 참여인력에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2017년    월    일

과제책임자 :               (인 또는 서명)

주관기관 대표자 :               (인 또는 서명)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 「개인정보 제공 및 활용 동의서」작성 시 유의사항

ㅇ 사업에 실제 참여하는 인원을 기재하여 주십시오.

ㅇ 프리랜서 및 계약직, 임시직도 모두 기재하여 주십시오.

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하여 주십시오.

ㅇ 참여자가 6명 초과이면 별도의 페이지에 작성하고 반드시 그 페이지에도 과제책임자 및 주관(참여)기관 대표자가 서명 또는 날인하여 주심시오.

[붙임 3] 확약서

확    약    서

본인은 경북대학교 산학협력단 첨단정보통신융합산업기술원에서 추진하는 “스마트폰 재활용/증강응용 제품화” 사업에 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

□ 본 신청서에 포함된 내용은 타 기관(정부 및 공공기관)의 지원을 받은 사실이 없고, 기 개발된 내용을 신청하지 않았으며, 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없음. 이에 대한 허위 사실이 밝혀질 경우 선정 취소 및 협약해지, 지원금 회수 등의 불이익 및 향후 경북대학교 산학협력단에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것임.

□ 2016년 “스마트폰 재활용/증강응용 제품화” 사업의 지원 대상, 선정방식 및 이와 관련된 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부절차를 따르며, 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임.

2017년   월   일

주관기관 :

대 표 자 :                (인)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

[붙임 4] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 300% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년   월   일

기업명 :	대 표자 :		□ (인감)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표