접수번호	IACT-2021-1-	접수일자	2021년 2월 일

『2021년 홍보물 제작 및 온라인 마케팅 지원』

지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	업종/업태	/	설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 신청내역

지원항목	□ 홍보영상	□ e-브로셔

위와 같이 『2021년 홍보물 제작 및 온라인 마케팅 지원』에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2021년    2월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

Ⅰ. 신청기업

가. 기업규모

구 분	2019년		2020년
매 출 액		천원		천원
수 출 액		만달러		만달러
상시근로자수		명		명

나. 홍보물 제작 등을 위한 정부지원금 수혜 실적

지원사업명 (지원기간)	지원기관	수행분야 (제품명)	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원
					천원
					천원

다. 보유 핵심역량

◎

라. 신청사유 및 지원 필요성

◎

Ⅱ. 과제수행 계획

가. 제작개요

항목	제작규모 (분량, 품질, 수량, 언어 등)	홍보대상

나. 홍보내용

(1)

□

□

□

다. 결과물 활용 계획

Ⅲ. 성과 목표

가. 정량적 목표

구 분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료 후 6개월		과제 종료 후 1년		합계
순매출		억원		억원		억원		억원
순수출		만달러		만달러		만달러		만달러
순고용		명		명		명		명
투자유치		억원		억원		억원		억원
비즈니스 상담		건		건		건		건
수요처 발굴		건		건		건		건
수출계약		건		건		건		건
		억원		억원		억원		억원

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『2021년 홍보물 제작 및 온라인 마케팅 지원』의 지원 대상 기업의 선정과 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2021년    2월    일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원이 『2021년 홍보물 제작 및 온라인 마케팅 지원』의 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원 수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2021년   2월    일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 공고된 내용과 부합하지 않는 내용으로 신청하지 않았는가?

(    )

(    )

□ 신청기업의 중복지원 해당 여부

▸ 동일 지원항목 및 제품으로 타 지자체 및 기관의 지원을 수혜받았는가?

(    )

(    )

▸ 동일 지원항목에 타 지차체 및 기관의 지원이 확정되었거나 예정되어 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 대표자와 책임자가 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 지원 수혜를 위한 부적합한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2021년    2월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

결과활용기업 참여의사 확인서

◎ 일반현황

기 업 명			사업자번호
회사주소
대 표 자			설립일
연 락 처
담 당 자	성 명		이메일
	전 화		핸드폰

◎ 기업현황

매 출 액 (억원)	2019년	2020년	고용인원 (명)	2019년	2020년
주요생산품
회사연혁

◎ 결과활용 및 협력희망 분야

장비활용	공동연구	기술이전	기술지원/지도/자문	사업화 지원	전문기술 교육지원	네트워킹	정보제공/ 기술확산

본 기업은 『IT융합·의료산업 연계 복합형 3D스캐너 기반구축』과제에서 추진하고 있는 사업에 결과활용기업으로 참여함을 확인합니다.

2021년     2월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하