『2020년 의료기기 인허가 지원 프로그램』

지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		법 인 번 호
	설 립 일		기 업 구 분
	업종/업태
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 신청내역

지원희망 제품명			품목군(품목명)
지원항목	□ 해외 의료기기 인허가 컨설팅 지원
지원희망 국가	1순위:	2순위:			3순위:
① 미국(FDA) ② 유럽(CE) ③ 기타

위와 같이 『2020년 의료기기 인허가 지원 프로그램』에 지원받고자 신청서를 제출합니다.

2020년     6월     일

	대 표		□

대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하

Ⅰ. 신청기업

가. 기업규모

구 분	2017년		2018년		2019년
매 출 액		천원		천원		천원
수 출 액		만달러		만달러		만달러
상시근로자수		명		명		명

* 최근 3년간 작성 요망

나. 개발, 제품화 및 국내·외 인허가 등을 위한 정부지원금 수혜 실적

지원사업명 (지원기간)	지원기관	수행분야 (제품명)	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원
					천원
					천원

다. 신청사유 및 지원 필요성

◎

Ⅱ. 상세수행계획서

1. 지원받고자 하는 제품명

가. 제품 개요

(1) 품목명 (품목군)

(2) 제품사양

(3) 제품기능, 주요 특장점 등

나. 제품의 사업성

◎

다. 제품의 경쟁력

◎

라. 과제수행 내용

(1) 신청내용 및 목표

지원항목	지원받고자 하는 내용 (간략)	목표
해외 의료기기 인허가 컨설팅 지원

(2) 지원받고자 하는 내용 및 범위 (상세)

가)

□

-

마. 지원결과 활용 계획 및 활용방안 (기대효과)

◎

Ⅲ. 성과 목표

가. 정량적 목표

구 분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료 후 6개월		과제 종료 후 1년		합 계
사업화매출액		억원		억원		억원		억원
수출액		만달러		만달러		만달러		만달러
수출계약		건		건		건		건
		만달러		만달러		만달러		만달러
신규고용		명		명		명		명