[별지1]중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트 신청서

「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」

지식재산권 지원 프로그램 신청서

신청자 현황	신청자 성명		생년월일	년 월 일
	신청자 구분	□ 예비창업자 □ 창업기업 대표 * 창업기업은 반드시 창업기업 대표자가 신청자가 되어야 함	창업경험유무	□ 유 □ 무
	주 소	* 신청자 개인의 주민등록증상 주소지 (또는 현 거주지)	주소지 해당 지역	□ 수도권 (서울, 경기, 인천) □ 비수도권(수도권 외의 지역)
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	이메일
기업현황	기업명		창업년월일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
	사업자번호	-	업 종
	사업장소재지		종업원 수	명
			매출액 (’18년도)	백만원
신청 내용출
신 청 명
지원분야		□ 특허권 □ 실용신안권 □ 디자인 □ 상표권(서비스표) ※ 중복 신청 불가(택 1)
상기와 같이「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」에 참여하고자 본 신청서를 제출하며, 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. ｢메이커운동의 사회적 가치창출을 위한 기부금사업｣ 계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 사업자등록증 각 1부. 20 년 월 일 기관명 대표자 (인) 주관기관장 귀하

【별지 제1호 붙임 1】중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트 계획서

「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」계획서

제품 개요	제품특성	제품명 :
	경쟁업체 제품대비 우수성
시장성	제품의 시장현황
	기대효과

지식 재산권 출원 계획	지식재산권 필요성 및 취득 목적

【별지2】개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서
개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ ｢중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트｣ 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

구분	직위	성명	동의여부	서명
총괄책임자			□동의함 □동의하지 않음
실무책임자			□동의함 □동의하지 않음

【별지3】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 ｢중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트｣ 지식재산권 지원 프로그램과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약하며, 사업자 선정 방식 및 심사 결과에 대해서도 일체 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2019년      월       일

서약자(대표자) :               (인)