[별지 제1호]「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트 신청서」제품화 단계별 제작지원 신청서

「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」

제품화 단계별 제작지원 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)			구분	□ 예비창업자 □ 창업기업
	연락처	전 화 : 휴대폰 :		이메일
기업현황	기업명			사업자번호	- -
				법인등록번호	해당 시 작성
	사업자 등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재		업 종
	주 생산품		사업장 주소
신청 내용
신청분야		□ 아이디어 기획 □ 엔지니어링 설계 □ 전문 제작(시제품 제작, 초도물량 생산 중 택 1) □ 검사 및 권리화 * 중복 선택 가능
제 작 명
상기와 같이「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」제품화 단계별 제작지원에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. ｢메이커운동의 사회적 가치창출을 위한 기부금사업｣ 제품화 단계별 제작지원계획서 1부. 2. 시제품 제작(개발) 사진, 이미지, 도면 자료 1부.(해당시) 3. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 4. 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부. 20 년 월 일 기관명 대표자 (인) 주관기관장 귀하

【붙임 1】중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트 제품화 단계별 제작계획서

「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」

제품화 단계별 제작 계획서

시제품 개요	※ 제품(기술)에 대해 간략히 기재
제작(개발) 진행 상황	※ 제품의 진행 상황을 간략히 기재
단계별 제작계획	※ 제품화 단계별 제작 지원 신청 분야에 따라 간략히 기재
활용방안	※ 시제품 제작 결과물에 대한 제품(기술)의 수준, 성능 및 품질등 목표 및 향후 활용방안을 간략히 기재
시장성 및 사업화 계획	※ 수익창출 계획, 기대효과 시장 진출 계획 등 간략히 기재

【붙임 2】시제품 제작(개발) 사진, 이미지, 도면 등

「중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트」

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 사진(이미지) 삽입 * 해당없는 경우 생략

간략한 설명 기재

【붙임 3】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트｣와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ ｢중소기업 기술 혁신 코디 프로젝트｣ 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 지원 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원공고에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

동의여부	동의일	성명	서명
□동의함 □동의하지 않음	20 . . .