IoT아카데미 맞춤형 제작지원 (3차) 신청서
신청기업명			신청주체유형	(예비창업자, 초기 창업자, 대학생·동아리, 등)
대 표 자			제작유형	시 제 품 □ / 시 작 품 □
생년월일			전화번호
e-mail			휴대전화
사업자등록번호			법인등록번호
주 소	회 사
	자 택
업 태 / 종 목			주 생산품
<붙임서류> 1. 제작 계획서 2. 세부 예산활용 계획(안) 3. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부 4. 사업자등록증 및 법인등기부 등본 각 1부 (해당 시 제출) 5. 대표자 신분증 사본 1부 「IoT아카데미 맞춤형 제작지원」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청기업(자) 대표 : (인) 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

[붙임 1] 제작계획서

제품명
주요내용
제작목적 및 용도
아이디어의 차별성
추진일정 및 세부계획
예산활용 계획	※ 예산활용 계획 관련 요약 작성

※ 시제품 제작 계획서는 3페이지 이내로 작성

[붙임 2] 세부 예산활용 계획(안)

(단위 : 원)

구 분	품목 및 내용	단 가	수량	합 계
재료비
설계비
합계

[붙임 3] 개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

첨단정보통신융합산업기술원은 ｢IoT아카데미 맞춤형 제작지원｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ ｢IoT아카데미 맞춤형 제작지원｣과 관련한 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 지원종료 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 1년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 대구광역시 : 운영 지원 총괄 관리기관

◦ 경북대학교 : 운영 지원 전담기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ ｢IoT아카데미 맞춤형 제작지원｣ 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한정합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 주소, 연락처	( □동의함 □동의하지 않음 )

2019년   월   일

첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청기업(자) 대표  :                  (인)