접수번호	iACT-2019-3-	접수일자	2019년 7월 일

『2019년 국내외 전시회·학회 참가 지원』

지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	업종/업태	/	설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 신청내역

사 업 비 (부가가치세 제외)	정부지원금			천원	(		%)
	민간부담금			천원	(		%)
	합 계			천원	(		%)
지원항목	□ 부스 임차비		□ 독립부스 구축비
	□ 제반시설 및 장치비		□ 전시물품 운송비

위와 같이 『2019년 국내외 전시회·학회 참가 지원』에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2019년    7월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

Ⅰ. 신청기업

가. 기업규모

구 분	2017년		2018년
매 출 액		천원		천원
수 출 액		달러		달러
상시근로자수		명		명

나. 해외 전시회 참가 이력 (2017년~현재)

참가전시회	참가제품	성과
		매출액		수출액		신규고용		수요처발굴
			억		만불		명		건
			억		만불		명		건
			억		만불		명		건
			억		만불		명		건
			억		만불		명		건

다. 보유 핵심역량

라. 신청사유 및 지원 필요성

Ⅱ. 추진계획

가. 전시회·학회 참가 계획

순번	전시회·학회명	행사기간	개최국가

나. 주요 전시제품

(1)

□ 제품사양

□ 제품기능, 주요 특장점 등

□ 제품의 경쟁력

□ 제품의 국내외 수요분석

다. 마케팅 활동 계획

Ⅲ. 사업비 사용 계획

가. 총 사업비 구성

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		합 계
금 액
구성비율		%		%	100	%

나. 지원항목별 지원 규모

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금	민간부담금 (현금)	합 계
부스 임차비
독립부스 구축비
제반시설 및 장치비
전시물품 운송비
합 계

다. 지원항목별 사업비 사용 세부 계획

(단위 : 천원)

지원분야	품목/내용	단가	수량	합 계
	합 계

Ⅵ. 추진성과

가. 정량적 실적

구 분	목표 실적
	지원 종료일		지원 종료후 6개월		지원 종료후 1년
매출액		억원		억원		억원
수출액		만불		만불		만불
수출계약		건		건		건
수출계약 금액		만불		만불		만불
수요처 발굴		건		건		건
비즈니스 상담		건		건		건
신규고용		명		명		명

※ 수출액(선적완료), 수출계약(계약체결, 주문서 수령 등), 신규고용은 필수 실적 제시항목

※ 정량적 실적 제시 항목이 있을 경우 칸을 추가하여 작성

※ 지원 종료일(10.31.)을 기준으로 지원 종료일, 지원 후 6개월, 1년단위의 목표(누적치) 작성

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『2019년 국내외 전시회·학회 참가 지원』의 지원 대상 기업의 선정과 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2019년    7월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원이 『2019년 국내외 전시회·학회 참가 지원』의 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원 수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2019년   7월    일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 공고된 내용과 부합하지 않는 내용으로 신청하지 않았는가?

(    )

(    )

□ 신청기업의 중복지원 해당 여부

▸ 동일 전시회에 타 지차체 및 기관의 지원이 확정되었거나 예정되어 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 대표자와 책임자가 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

□ 재무불건전 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 지원 수혜를 위한 부적합한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2019년    7월    일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하