접수번호	iACT-2019-1-	접수일자	2019년 3월 일

『2019년 핵심기업 성장지원 프로그램』 지원신청서

Ⅰ. 신청기업

가. 일반현황

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	업종/업태	/	설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

나. 매출 및 근로자

구 분	2017년		2018년
매 출 액		천원		천원
수 출 액		달러		달러
상시근로자수		명		명

다. 개발 및 사업화 등을 위한 정부지원금 수혜 실적

지원사업명 (지원기간)	지원기관	수행분야 (제품명)	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원
					천원
					천원

라. 보유 핵심역량

마. 신청사유 및 지원 필요성

바. 특이사항 (산업재산권, 상벌사항 등)

구 분	취득/인증시기	내용	인증/수여기관
산업재산권
상벌사항

Ⅱ. 개발제품 및 서비스

1.

가. 개발제품 개요

(1) 제품사양

(2) 제품기능, 주요 특장점 등

나. 개발제품의 사업성

라. 개발제품의 경쟁력

정보 이용 동의서

첨단정보통신융합산업기술원은 『대구혁신도시 융합의료산업 혁신 생태계 조성』사업의 ‘2019년 핵심기업 혁신성장 지원 프로그램’ 신규 지원 대상 선정과 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2019년    3월      일

	대 표		□

첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 첨단정보통신융합산업기술원이 『대구혁신도시 융합의료산업 혁신 생태계 조성』 과제의 ‘2019년 핵심기업 혁신성장 지원 프로그램’ 지원 사업 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 책임자와 실무자의 바우처 사용 및 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2019년   3월    일

첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당하지 않는가?

(    )

(    )

□ 신청제품 및 서비스의 동일 지원항목에 대한 중복지원 해당 여부

▸ 타 지원사업의 동일한 지원을 받았거나 받고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 책임자, 참여연구원이 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

□ 재무불건전 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 지원과제 수행을 위한 부적합한 사유에 해당되는가?

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2019년    3월    일

	대 표		□

첨단정보통신융합산업기술원장 귀하