2018년 사업화촉진(공동활용장비연계) 지원신청서

2018년 사업화촉진(공동활용장비연계) 지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	주 소 지
책임자	성명/직급		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 과제개요

과 제 명	시제품
	설계
	컨설팅
	장비활용
수 행 기 간		2018년 월 일 ~ 2019년 월 일

▢ 지원신청

지 원 금 (부가가치세 제외)	정부지원금			천원		(		%)
	민간부담금			천원		(		%)
	합 계			천원		(		%)
지원 신청분야	□ 시제품제작 지원		□ 설계 지원		□ 컨설팅 지원

안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축’사업의 사업화촉진 기업 선정을 위한 지원신청서를 제출합니다.

2018년      월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

2018년 사업화촉진(공동활용장비연계) 수행계획서

1. 신청기업 현황

가. 일반현황

상 호		대 표 자 명
Homepage
주생산품
업 종		업 태
자 본 금				원

나. 매출/근로자 현황

해 당 년 도	2016년		2017년
매 출 액		원		원
수 출 액		달러		달러
근로자수		명		명

다. 개발 및 사업화 지원을 통한 정부지원금 수혜 실적

지 원 사 업 명	지원기관	수행분야	결과	지원금액 (정부지원금)
					백만원
					백만원
					백만원

라. 연혁 및 일반사항

본 항목이하 본문은 개조식으로 작성, 글자 크기는 11포인트, 줄간격은 160%, 글자색은 검정, 중요 강조 부분은 볼드체 가능

- 개요체계

구 분	항 목 기 호	비 고
첫째 항목 둘째 항목 셋째 항목 넷째 항목 다섯째 항목 여섯째 항목 일곱째 항목 여덟째 항목	1., 2., 3., 4., … 가., 나., 다., 라., … 1), 2), 3), 4), … 가), 나), 다), 라), … (1), (2), (3), (4), … (가), (나), (다), (라), … ①, ②, ③, ④, … ㉮, ㉯, ㉰, ㉱, …	둘째, 넷째, 여섯째, 여덟째 항목의 경우, 하., 하), (하), ㉻ 이상 계속되는 때에는 거., 거), (거), , 거 너., 너), (너), … 너 로 표시

- 필요한 경우에는 □, ○, □, ∙ 등과 같은 특수한 기호로 표시

(제출 시 해당 문구 삭제)

마. 비전 및 핵심역량

바. 특이사항 (산업재산권, 기술개발성과, 상벌사항 등)

구분	취득/인증시기	내용	인증/수여기관
산업재산권
기술개발
상벌사항

2-1. 개발 제품(시제품제작 지원)

가. 제품개요

(1) 과제명/제품명 :

(2) 제품사양

(3) 제품의 독창성(특·장점)과 경쟁력

나. 개발 제품의 시장성

다. 시장진출 전략(마케팅 전략 등)

2-2. 개발 제품(설계 지원)

가. 제품개요

(1) 과제명/제품명 :

(2) 제품사양

(3) 제품의 독창성(특·장점)과 경쟁력

나. 개발 제품의 시장성

다. 시장진출 전략(마케팅 전략 등)

2-3. 컨설팅 분야(컨설팅지원)

가. 컨설팅 개요

(1) 과제(컨설팅) 명 :

나. 컨설팅 적용 분야

다. 컨설턴트 선정 이유(‘IV-다’의 컨설턴트)

3. 과제수행 계획

가. 신청분야 및 개요

분 야	수 행 개 요
시제품제작 지원
설계 지원
컨설팅 지원

나. 과제수행 목표 (한글 50자 이상)

1) 시제품제작 지원

2) 설계 지원

3) 컨설팅지원

다. 과제수행 세부계획 (한글 150자 이상)

1) 시제품제작 지원

2) 설계 지원

3) 컨설팅지원

라. 신청사유 및 지원 필요성

1) 시제품제작 지원

2) 설계 지원

3) 컨설팅지원

마. 기대효과 및 지원결과 활용 계획 (한글 150자 이상)

1) 시제품제작 지원

2) 설계 지원

3) 컨설팅지원

바. 과제관련 키워드

한글키워드
영문키워드

3-2. 장비활용계획

가. 활용장비

나. 장비활용 예상 일정

다. 장비활용 내용

4. 인력투입 계획

가. 과제책임자

성 명			주민등록번호			- 0******
소 속		직급				전화 (C.P)	- - (010- - )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공			학 위
주요업적	관 련 내 용				수행년도		지원기관

나. 담당인력

성명	직급	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				과제 담당역할
			학교	졸업 년도	전공	학위

다. 희망 컨설턴트(컨설팅 지원시)

성명	소속	연락처

※ 이력서, 경력 및 자격증 등 지원금 산출증빙과 함께 첨부

5. 사업비 사용 계획

가. 총 사업비 구성

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		합 계
금 액
구성비율		%		%	100	%

나. 지원 분야별 지원 규모

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		금 액
시제품제작		%		%
설계		%		%
컨설팅		%		%

※ 총 사업비 뿐 아니라 지원분야 별 사업비도 20%이상 민간부담

※ 외부용역 비용만 인정되며 인건비, 출장비, 회의비, 교육비, 시설/기자재 구입, 재료비, 소모품, 장비 등은 편성불가

※ 스마트드론기술센터 장비사용금액은 사업비에 편성하지 않음

다. 지원분야별 지원금 사용 세부 계획

(단위 : 천원)

지원분야	품목 및 내용	단 가	수량	합 계
시제품제작 지원
	소계
설계 지원
	소계
컨설팅 지원
	소계
총계

※ 산출 내역에 대한 증빙(견적서) 필히 첨부(공고문 참조)

6. 기대성과

가. 정량적 성과

구 분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료후 6개월		과제 종료후 1년
고용창출		명		명		명
시제품 제작		건		건		건
제품 매출액		원		원		원
제품 수출액		달러		달러		달러
제품 상담		건		건		건
판매 계약체결		건		건		건
산업재산권 획득		건		건		건

※ 과제의 성격과 목표에 따라 항목 편집하여 작성

※ 과제 종료일을 기준으로 과제 종료일, 종료 후 6개월, 1년단위의 목표(누적치) 작성

나. 정성적 성과

내 용	기 대 정 도
	매우 기대	조금 기대	보통	없음	전혀 없음
◎
◎
◎
◎
◎

참 여 확 약 서

지원과제명	사업화촉진
지 원 구 분	□ 시제품제작 지원	□ 설계 지원	□ 컨설팅 지원

『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축 』사업의 『사업화촉진』지원을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 지원 대상 기업 선정과정 및 선정결과에 존중하고, 평가결과에 이의를 제기하지 않으며, 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 관련 규정 및 규칙을 준수하는 등 제반 사항에 적극 협조할 것을 확약합니다.

2018년    월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『안전편의 서비스용 스마트 드론활용기술 기반구축』사업의 『사업화촉진』지원 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2018년     월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직위	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원이 『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축』사업의 『사업화촉진』지원 과제 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 담당책임자와 담당연구원의 사업비 사용 및 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2018년     월      일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2018년   월    일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 ✔표