접수번호	CHM-2018-01-	접수일자	2018년 2월 14일

『인체맞춤형 치료물 제작기반 구축』 인프라 연계 기술사업화 지원(3차) 지원신청서 및 수행계획서

인체맞춤형 인프라 연계 기술사업화 지원(3차) 지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호				대 표 자 명
	사업자번호				설립년월일
	주 소 지
연구 책임자	성명/직급		/		전 화 번 호
	e-mail				휴대폰 번호
담당자	성명/직급		/		직 통 번 호
	e-mail				휴대폰 번호

▢ 과제개요

과 제 명	수행하려는 내용이 잘 드러날 수 있게 작성
수 행 기 간	2018년 3월 1일 ~ 2018년 5월 10일(2.5개월)
제 품 명

▢ 지원신청

지 원 금 (부가가치세 제외)	정부지원금	80,000	천원	(	80	%)
	민간부담금	20,000	천원	(	20	%)
	합 계	100,000	천원	(	100	%)
지원 신청분야	■ 시제품 제작

‘인체맞춤형 치료물 제작기반 구축’사업의『인프라 연계 기술사업화 지원(3차)』 지원 기업 선정을 위한 지원신청서를 제출합니다.

2018년     2월    14일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

※ 파란색, 빨간색 글씨는 작성요령 또는 예시이며, 제출서류 작성 시 작성요령 참고하여 작성
(제출 시 작성요령은 반드시 삭제할 것, 본문내용은 검은색 글씨로 변경하여 제출요망)

※ 상단 접수번호, 접수일자는 기입하지 않음(첨단기술원에서 작성하는 란)

인체맞춤형 인프라 연계 기술사업화 지원(3차) 수행계획서

Ⅰ.신청기업 현황

1. 일반현황

상 호		대 표 자 명
홈페이지
주생산품
업 종		업 태
자 본 금			천원

2. 매출/근로자 현황

해 당 년 도	2016년		2017년
매 출 액		천원		천원
수 출 액		달러		달러
근로자수		명		명

3. 개발 및 사업화 지원을 통한 정부지원금 수혜 실적

지 원 사 업 명	지원기관	수행분야	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원

4. 연혁 및 일반사항

- 본문은 개조식으로 작성

- 폰트는 휴먼명조, 크기는 12포인트, 줄간격은 160%, 장평 100%, 자간 0%,
글자색은 검정으로 작성(중요・강조부분은 밑줄, 볼드 가능

- 개요체계

구 분	항 목 기 호	비 고
첫째 항목 둘째 항목 셋째 항목 넷째 항목 다섯째 항목 여섯째 항목 일곱째 항목 여덟째 항목	1., 2., 3., 4., … 가., 나., 다., 라., … 1), 2), 3), 4), … 가), 나), 다), 라), … (1), (2), (3), (4), … (가), (나), (다), (라), … ①, ②, ③, ④, … ㉮, ㉯, ㉰, ㉱, …	둘째, 넷째, 여섯째, 여덟째 항목의 경우, 하., 하), (하), ㉻ 이상 계속되는 때에는 거., 거), (거), , 거 너., 너), (너), … 너 로 표시

- 필요한 경우에는 □, ○, □, ∙ 등과 같은 특수한 기호로 표시

- 설립 등 연혁, 일반적인 기업 소개(간략히)

5. 비전 및 핵심역량

- 지원기업의 비전과 미션(도식화)

- 지원기업의 보유 핵심역량(증명되지 않거나 일반적인 사항 지양)

6. 특이사항(산업재산권, 기술개발실적 및 성과, 상벌사항 등)

구분	취득/인증시기	내용	인증/수여기관
산업재산권
기술개발
상벌사항	2018년 1월	산업통상자원부 장관상	산업통상자원부

Ⅱ. 개요

1. 과제 개요

가. 과제명 : 지원신청서 과제명과 일치시킬 것

나. 제품․기술 개요

1) 제품명 : 개발제품명

2) 제품사양

- 제품크기, 주요스펙 등

3) 제품기능, 특장점 등

- 제품의 주요 기능과 용도 등

- 제품의 기능적 특장점 등

- 독창적인 적용 기술, 특징 및 타사 또는 유사제품과의 비교 우위 등

- 첨단기술 적용 및 지재권 권리범위 등 기술경쟁력 작성

4) 제품의 품목군(의료기기/재활보조기기) 근거

- 의료기기 및 재활보조기기는 의료법, 의료기기법, 장애인법 등 의료기기 품목에 한정하므로, 지원 품목에 대한 근거 명시(품목번호 명시)

2. 추진배경 및 필요성

가. 추진배경

1) 제품 개발 또는 지원을 받고자 하는 배경, 개발동기, 목적 등

나. 필요성

1) 지원을 받아야 하는 시급성, 중요성 등 신청과제의 필요성이 잘 드러나도록 작성

3. 국내외 관련 시장규모 및 현황

- 국내외 제품 진입 시장 규모, 현황 또는 신시장 특성, 전망 등

Ⅲ. 과제수행 계획

1. 신청분야/수행개요

구 분	지원 신청분야	수 행 개 요
인프라 연계 기술사업화 지원	시제품 제작	과제수행 내용 요약하여 기재

2. 과제수행 목표(핵심 성과 지표)

- 과제 수행에 따른 명확한 목표 제시

3. 제품 제작 관련 보유기술

- 제품 제작과 관련된 요소기술과 기업보유 핵심 기술, 선행개발기술, 선행경험 등

4. 과제수행 내용 (수행과정, 세부 추진내용 등 구체적이고 상세히 작성)

가.

1)

가)

4-1. 인프라 활용 계획

사용 장비명	용도	활용 내용	활용시기
메탈 소재 SLS 3D프린터 (첨단기술원 홈페이지 기재된 장비명 기입)	시제품 제작	디자인 Mock-up 출력	2018년 2월

가. 인프라 활용 계획의 구체화

1) 개발하고자 제품을 이용한 인프라 활용 계획과 필요성 서술

※ 첨단기술원 내 구축 장비 활용

- 첨단정보통신융합산업기술원 본원 내 구축 장비로 http://www.iact.or.kr/chm.php 에서 조회되는 장비에 한함

- 3D프린터 장비 문의
: 인프라운영부 김윤호 팀장(053-219-0546, yhkim87@iact.or.kr)

- 3D프린터 외 장비 문의
: 인프라운영부 김소영 전임연구원(053-219-0566, ksy0123@iact.or.kr)

- 과제 수행 시 반드시 1회 이상 사용하여야 함(사용하지 않을 시 실패판정)

5. 과제수행 일정

추진내용	추 진 일 정 (주)												비고
	3월				4월				5월
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
○○○을 위한 기구 디자인													3주
○○○ 시제품 개발													주
○○○을 위한 S/W 개발
○○○ 샘플 제작

6. 상용화 마케팅 전략

가.

1)

가)

7. 과제 관련 키워드 (각 5개 이상)

한글 키워드	인체맞춤
영문 키워드	Customize

Ⅳ. 실적/성과 목표

1. 과제 목표(제품목표치)

순번	핵심 기술/제품 성능지표	단위	달성목표	평가	비고
1	시제품	개	2개	-
2
3
4
5

※ 평가는 공인된 인증기관에서 받아 달성치를 입증해야 함
(결과보고 시 계획대로 달성하여야 성공판정 가능)

※ 목표에 대한 산출근거도 하단에 작성바람

- 달성목표 산출근거

2. 정량적 실적

구 분	목표 실적
	과제 종료일		과제 종료후 6개월		과제 종료후 1년
고용창출	3	명	6	명	10	명
시제품 제작	1	건	1	건	1	건
제품 매출액	50,000	천원	100,000	천원	300,000	천원
제품 수출액	0	달러	500,000	달러	1,000,000	달러
제품 상담	10	건	50	건	500	건
판매 계약체결	3	건	10	건	20	건
산업재산권 획득	1	건	1	건	2	건
제품홍보	2	건	10	건	30	건

※ 과제 종료일을 기준으로 과제 종료일, 종료 후 6개월, 1년 단위의 목표(누적치) 작성

※ 제품 홍보는 신문, 방송 등의 미디어 매체 기사게재 또는 국내외 전시회 참가 등 홍보활동 실적

Ⅴ. 인력투입 계획

1. 과제책임자

성 명			주민등록번호			- 1******
소 속		직급/책				전화 (C.P)	- - (010- - )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공			학 위
주요업적	관 련 내 용				수행년도		지원기관

2. 담당인력

성명	직급/책	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				과제 담당역할
			학교	졸업 년도	전공	학위

Ⅵ. 사업비 사용 계획

1. 총 사업비 구성

(단위 : 원, VAT제외)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		합 계
금 액
구성비율		%		%	100	%

※ 지원신청서 금액과 일치시킬 것, 반드시 민간부담금은 20% 이상이어야 함
%는 소수점 셋째자리에서 반올림(둘째자리까지 표시)

2. 사용 세부 계획

지원 분야	■시제품 제작
구 분	품목 및 내용	단 가		수량		합 계		비고
시제품 제작	제품 디자인 용역	5,000,000	원	1	식	5,000,000	원
	시작품 제작 용역	20,000,000	원	1	식	20,000,000	원
	PCB제작	5,000,000	원	1	식	5,000,000	원
							원
							원
합 계							원

※ 현금만 계상, 부가가치세 제외 작성요망

※ 산출내역에 대한 증빙(견적서) 필히 첨부, 산출내역은 견적서와 일치시킬 것

※ 첨단정보통신융합산업기술원 구축 인프라 활용비용은 별도의 민간부담을 원칙으로 함

참여확약서

지원과제명	인체맞춤형 인프라 연계 기술사업화 지원(3차)
지 원 구 분	■ 시제품 제작

『인체맞춤형 치료물 제작기반 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화 지원(3차)』 지원을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 지원 대상 기업 선정과정 및 선정결과에 존중하고, 평가결과에 이의를 제기하지 않으며, 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 관련 규정 및 규칙을 준수하는 등 제반 사항에 적극 협조할 것을 확약합니다.

2018년      2월    14일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『인체맞춤형 치료물 제작기반 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화 지원(3차)』지원 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2018년      2월    14일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급/책	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원 『인체맞춤형 치료물 제작기반 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화 지원(3차)』과제 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 담당책임자와 담당연구원의 사업비 사용 및 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2018년      2월    14일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2018년      2월    14일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하