[붙임 1] 개발지원 신청서 양식

개발지원 신청서

(1) 과제명	국 문
	영 문
(2) 주관기관	기관명				사업자등록번호
	주 소		( - )
(3) 과제책임자	성 명				생년월일
	부 서				전 화
	직 위				팩 스
	E-mail				휴대전화
(4) 총수행기간	20 . . ~ 20 . . ( 개월) (예시) 1차년도 : 2017. 05. 01. ~ 2017. 12. 31.(8개월) 2차년도 : 2018. 01. 01 ~ 2018. 12. 31.(12개월)
(5) 연차별 사업비 (천원)	구분		1차년도 (2017년)		2차년도 (2018년)		계
	지원금
	민 간 부담금	현금
		현물
		소계
	합 계
(6) 참여기관	기관명		유형	책임자 성명	직위/직급	전화	E-mail
(7) 실무담당자	성 명				전 화
	부서/직위				팩 스
	E-mail				휴대전화
관련법령과 규정을 준수하면서 동 『휴먼케어콘텐츠 개발』사업계획서를 제출합니다. 아울러, 동 개발지원 사업계획서의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수 하겠습니다. 20 년 월 일 과제책임자 : (인) 주관기관장 : (직인)

개발지원 사업계획서 요약

① 개발목표	o
②개발내용	o
③ 기대효과 및 활용계획
④ 키워드 (국문, 영문 각 3개 이상)

1. 배경 및 필요성

가. 개발의 개요

o

	<작성지침>
- 본문은 개조식으로 작성하되, 11폰트 휴먼명조체로 작성 이하에서 본 작성지침은 삭제할 것 이 페이지부터 쪽번호를 사용할 것 (이 페이지가 “1”페이지임)

나. 국내·외 개발동향

o

다. 개발의 필요성 및 중요성

o

라. 선행 개발 내용 및 결과

o

	<작성지침>
- 신청기업 등에서 개발한 내용을 기술하되, 향후 선정평과 과정 등에서 확인 가능한 내용만 기술

2. 개발 목표 및 내용

가. 최종목표

o

나. 연차별 개발 목표

o

다. 연차별 개발 내용

o

라. 개발 콘텐츠의 평가 방법 및 평가 항목

<정량적 목표 항목>

평가 항목 (주요성능 Spec)	단위	전체 항목 에서 차지하는 비중 (%)	세계최고 수준 보유국/ 보유기업 ( / )	연구개발 전 국내수준	개발 목표치		평가 방법1)
			성능수준	성능수준	1차년도	2차년도

1)평가방법은 “자체 평가”, “공인 시험성적(확인)서”, “수요기업 평가”로 구분하여 기재

마. 연차별 성과 계획

(단위 : 건, 명, 천원)

구 분		1차년도	2차년도	합 계
특허출원	국내
	국외
	계
신규채용	연구원
	일반인력
	계
매출액	국내시장
	해외시장
	계

3. 추진 방법․전략 및 체계

가. 추진 방법․전략

o

나. 추진체계

o

다. 당해연도 추진일정

o

1차년도
일련 번호	개발내용	추진 일정																								기간 (주)
		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12
1	계획수립 및 자료조사
2	설계도면 작성
3
4
5
6
7
8
9

4. 수행기관 현황

가. 과제책임자

(1) 인적사항

성 명	국 문	(한문)	생년월일(성별)
	영 문
직 장	기관명		전 화
	부 서		F A X
	직 위		휴대전화
	주 소	( - )	E-mail

(2) 학 력

연 도	학교명	전 공	학 위	지도교수
~
~
~
(최종학위논문명)

(3) 경 력

연 도	기 관 명	직 위	비 고
~
~
~
~

(4) 특허/프로그램 출원 ․ 등록실적

번호	특허/프로그램명	국가명	출원 등록일	출원 ․ 등록번호 / 출원 ․ 등록자수	비 고

(5) 연구논문 발표 실적 등(동 과제와 관련성이 높은 최근 3년 이내 위주)

(가) 저서

(나) 국내 전문 학술지

(다) 국외 전문 학술지

6) 정부출연 개발과제 수행실적

번호	프로그램명 (시행부처/기관)	과 제 명	총개발기간 (시작-종료일)	총사업비 (백만원)	비 고

작성 요령
◦ 학력은 박사, 석사, 학사 학위 순으로 기재 ◦ 특허/프로그램등록 : 비고란에 등록 또는 출원으로 구분 기재 - 출원․등록순번/출원 ․ 등록자수 : 총 3명의 출원 ․ 등록자 중 첫번째 출원․등록자의 경우는 1/3로 기재 ◦ 정부출연 개발과제 수행 실적 - 과제책임자가 최근 5년간 과제책임자(책임자가 아닌 경우는 제외)로 ‘수행 중’ 이거나 ‘완료’한 모든 과제에 대해 기록 - 프로그램명 및 시행부처/기관은 정부출연 지원 프로그램명 및 해당 정부부처를 기록 (예, 산업핵심기술개발사업(지경부), 창의적연구진흥사업(교과부) 등) - 비고란에는 해당과제별 “기 완료” / “수행 중” / “신청 중”으로 구분하여 작성 ◦ 이하에서 본 작성요령은 삭제할 것

나. 참여연구원

(1) 참여연구원

번호	소속기관	성명	직위	생년 월일 (성별)	전공 및 학위				연구 담당 분야	과제참여기간	신규 채용 여부*	본과제 참여율 (%)	정부출연연구사업참여율 (%)	정부출연연구사업참여과제수(건)
					학교	취득 년도	전공	학위
1				YYMMDD(남)						’11.10~ ’12.09	신규 (지원)
2											신규 (중점)
3											신규 (전담)
4											신규 (기타)
5											기존
6
7
8
9

* 신규 채용 구분 : 신규 채용 유형이 신규 ‘연구지원전문가’인 경우 신규(지원), 신규 ‘산학협력중점교수’인 경우 신규(중점), 신규 ‘전담연구인력’인 경우 신규(전담), 기타 신규 채용인 경우 신규(기타)로 표기하며, ‘기존 인력‘의 경우 기존으로 명기

(2) 신규 인력 채용 계획 및 활용 방안

○ 채용 계획 및 활용 방안에 대하여 서술식으로 기재.

구분	직급	체용계획	활용방안
예) 연구부분, 개발부분	부장급, 대리급	2014년 8월 채용 예정	·프로그램 개발 투입

※ 활용방안의 경우 구체적으로 기술.

다. 시설․장비 보유 현황

보유기관	연구시설·장비명	규격	수량	용도	활용도 및 시기

작성 요령
◦ 개발과제 수행과 직접적으로 연관이 있는 시설 및 장비에 대하여 규격, 수량, 용도 등을 명확히 기재 ◦ 활용도 및 시기 - 자체 연구실에 보유하며 항시 활용하여야할 장비는 “필수”로 기재 - 활용 필요 시작년도를 “○차년도”로, 전기간 활용의 경우는 “전기간”으로 기재

5. 사업화 계획

가. 사업화 전략

○ 제품홍보, 판로확보, 판매전략 등의 사업화 추진전략

나. 투자 계획

(단위 : 백만원)

항목		(20 년) 개발 종료 후 1년	(20 년) 개발 종료 후 2년	(20 년) 개발 종료 후 3년
매출원가1)
판매관리비2)
자본적 지출	토지
	건물/구축물
	시설장비 등
자본적 지출 합계

* 매출원가1) : 재료비, 노무비, 제조경비 등 매출원가 총액

* 판매관리비2) : 인건비, 감가상각비, 기타경비 등 판매관리비 총액

다. 매출 계획

구분		(20 년) 개발 종료 후 1년	(20 년) 개발 종료 후 2년	(20 년) 개발 종료 후 3년
국내	시장규모(백만원)
	시장점유율(%)
	국내매출액(백만원)
해외	시장규모(백만원)
	시장점유율(%)
	국내매출액(백만원)

※ 객관적인 산출 기초에 근거하여 기재하며, 어려울 경우 예상치를 적용하여 기재토록 함.

작성 요령
◦ ‘참여연구원 현황’에는 총괄책임자도 기재 ◦ 소속기관은 “주관기관”, “참여기관”의 순으로 구분하여 표기 ◦ 연구담당분야는 해당 과제 기술내용 중 담당 기술개발 내용을 명시 ◦ 신규 채용 여부는 신규 채용인 경우와 기존인 경우로 표기 - 신규 채용 구분 여부는 동 과제 수행을 위해 사업 공고일 기준 6개월 이전에 신규로 채용했거나 과제 수행기간 중 채용 계획이 있는 경우로 구분 - 신규 채용이 확정된 경우 참여연구원 성명란에 ‘해당 인력명’을 작성하고 채용 예정인 경우는 참여구원 성명란에 ‘채용 예정’으로 작성 - 신규 채용 구분 여부 항목에는 ‘신규 기타(기업에 한함)’, ‘신규 연구지원전문가(중소․중견기업에 한함)’, ‘신규 산합협력중점교수(대학에 한함)’, ‘신규 연구전담인력(대학에 한함)’으로 구분하여 기재 ◦ 본 과제 참여율은 총 참여기간동안의 연평균 참여율을 말함 ◦ 본 과제 참여율 산정 방법 - 본 과제에 실제 참여할 수 있는 비율로서 정부출연연구사업 참여율을 포함하여 100% 이내에서 신청하여야 함 - 다만, 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 예외로 함 ① 국․공립연구기관, 정부출연연구기관, 특정연구기관, 전문생산기술연구소 등 인건비가 100% 확보되지 않는 기관에 소속된 연구원의 경우 ② 사업 신청 마감일로부터 4개월 이내에 종료되는 과제(이 경우 수행과제와 중복되는 기간은 인건비를 계상하지 않아야 함) ③ 인건비를 지급 받지 아니하는 정책지정 과제 ④ 정부출연연구기관에서 파견 등의 사유로 외부기관에 소속되어 그 기관의 과제를 수행하는 참여연구원의 참여율 ◦ 정부출연연구사업 참여율 - 접수마감일 현재 정부출연연구사업에 참여하고 있을 때 해당연구원이 그 사업에 참여하는 과제별 참여율을 합한 것을 말함 - 국․공립연구소, 정부출연연구소의 경우 기관 고유 사업에 참여연구원이 참여하면 개인 참여 비율을 반드시 포함하여 계상하여야 함 - 정부출연연구기관, 특정연구기관, 전문생산기술연구소 등 인건비가 100% 확보되지 않은 기관에 소속된 연구원이 새로운 과제에 인건비를 계상할 때에는 이미 수행 중인 과제 참여율을 모두 합산한 결과 130%를 넘지 않는 범위에서 계상 ◦ 정부출연연구사업 참여 과제 수 : 국가연구개발 동시 수행과제 수 제한 제도(3책 5공) 적용함 - 총괄책임자(세부주관책임자 포함)로서 동시에 수행할 수 있는 과제는 최대 3개 이내 - 연구원이 동시에 수행할 수 있는 국가연구개발사업 과제는 최대 5개 이내(이 경우 총괄책임자 과제 수도 포함) ◦ 신규 인력 채용 계획 및 활용 방안은 공고일 이후 동 과제에 참여하기 위해 신규 인력을 채용하는 경우 채용 계획 및 해당 연구원의 역할 분담 등에 대해 작성(신규 인력 채용 계획이 있는 경우에 한해 작성)

6. 사업비 사용 계획 (해당되는 비목만 선택하여 기재)

※ 사업비의 편성 및 사용은 미래창조과학부의 “ICT 기금사업 사업비 산정 및 정산 등에 관한 기준”을 준용함. (단, 향후 미래창조과학부의 규정 제정에 따라 달라 질 수 있음)

※ 참여기관이 있을 경우, ‘나. 사업비 총괄표’와 ‘다. 당해연도 사업비 세부 내역’ 항목을 참여기관별로 추가 작성토록 하고, 전체 연구비 총괄표를 ‘나. 연구비 총괄표’ 제일 앞에 추가 요망.

※ 공고문 ‘붙임4. 개발지원 자유과제 비목별 산정 기준 및 세부내용 적용범위’ 참조하여 작성

가. 당해연도 사업비 분담 내역 (주관/참여기관 기재)

(단위 : 천원)

기 업 명	기업유형	지원금	기업부담액
			현 금	현 물	계
	주관기관
	참여기관(1)
	참여기관(2)
합 계

나. 사업비 총괄표(주관기관+참여기업 사업비)

(단위 : 천원)

비목	세목			1차년도	2차년도	합계
				2017	2018
인건비	보 수		현금
			현물
	상용임금		현금
			현물
	지원인력		현금
			현물
	일용임금		현금
			현물
	성과상여금		현금
소 계
운영비	일반 수용비
	공공요금 및 제세
	특근매식비
	재료비
여 비	국내여비	국내출장
		시내출장
	국외여비
업무추진비	사업추진비
연구개발비	연구개발비
유형자산	자산취득비		현물
			현금
소 계
합 계

○ 주관기관 :

비목	세목			1차년도	2차년도	합계
				2016	2017
인건비	보 수		현금
			현물
	상용임금		현금
			현물
	지원인력		현금
			현물
	일용임금		현금
			현물
	성과상여금		현금
소 계
운영비	일반 수용비
	공공요금 및 제세
	특근매식비
	재료비
여 비	국내여비	국내출장
		시내출장
	국외여비
업무추진비	사업추진비
연구개발비	연구개발비
유형자산	자산취득비		현물
			현금
소 계
합 계

다. 당해연도 사업비 세부 내역

① 인건비

(단위 : 천원)

세 목	성명	직위	신규채용 구분*	실지급액 (A)	참여율(%) (B)	합 계(A×B/100)
						현금	현물	계
보수	강감찬	소장	(해당무)	사업기간 총 지급액	사업기간 참여율
	이태백	교수	신규 (중점)
상용임금	이순신	교수	신규 (전담)
	유관순	대리	신규 (지원)
지원인력	유관순	직원	신규 (기타)
일용임금	유관순	직원	신규 (기타)
합 계 [총 사업비의 60%이내 산정]

세 목	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금 액 (현 금)
성과상여금	성과상여금
합 계

작성 요령
- 공고일 기준 6개월 이내 입사한 신입인 경우에 한하여 “현금”으로 잡을 수 있으며, 기존 인력은 “현물”로 인건비 산정하여야 함. - 신규인력 인건비가 인건비 총액의 30% 이상일 경우 기존 인력의 인건비를 신규 인력 인건비 총액만큼 산정할 수 있음. - 정부출연연구기관의 경우 참여연구원의 인건비를 현금으로 산정할 수 있음. - 성과상여금의 경우 인건비(보수+상용+일용)의 20%이내로 계상 가능 지원인력이란 사업에 간접지원하는 지원인력 인건비로 구분되며, 보수와 상용임금 합계 현금액의 20% 이내 산정 가능. 단, 정부출연연구기관 및 비영리기관(대학, 연구기관 및 공공기관 등)에 한하여 산정할 수 있음.(반드시, 참여율 정산증빙이 가능해야함)

② 운영비

(단위 : 천원)

세 목	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금 액 (현금)	비고
일반수용비
공공요금 및 재세
특근매식비
재료비
합 계

작성 요령
- 운영비의 경우 ‘현물’산정이 불가함 - 일반수용비 : 사무용품, 인쇄비, 자문료, 정상수수료(산정기준 적용), 교육훈련 산정 - 특근 매식비 : 근무시간 이후 2시간 이상의 특근자에게만 해당되며, 야근식대 관리대장 작성 必 - 재료비 : 사업용 시험연구, 실험․실습 등에 소요되는 단순 소모성 재료비만 산정

③ 여비

(단위 : 천원)

세 목	구 분	단 가	회수 (수량,건)	금 액 (현금)	비고
국내여비	국내출장
	시내출장
	소계
국외여비	국외여비
	소계
합 계

작성 요령
- 여비의 경우 ‘현물’산정이 불가함 - 국내출장의 경구 국내출장과 시내출장으로 구분하여 산정

④ 업무추진비

(단위 : 천원)

세 목	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금 액	비고
				현금
사업추진비
합 계

⑤ 연구개발비

(단위 : 천원)

세 목	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금 액 (현금)	비고
연구개발비
합 계

작성 요령
- 연구개발비의 경우 ‘현물’산정이 불가함 - 연구개발에 필요한 위탁 및 용역(계약으로 이루어지는 집행항목)비용 산정

⑥  유형자산

(단위 : 천원)

세 목	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금 액		용 도
				현금	현물
자산취득비	제품에 대한 세부사양 기입
합 계

작성 요령
- 사업비의 현물로 산정한 보유 연구 장비‧시설을 기재하고, 사업비를 사용하여 구매할 연구 장비‧시설은 현금으로 산정하여 기재함. - 단순구매로 이루어지는 유형적 자산(물품)에 대해서만 산정해야 함 - 물건의 조립, 재구성, 새로운 기능 추가 등 물품제작 규격서로 이루어지는 구매의 경우 연구개발비로 - 현물의 경우 구입한지 5년 이내에 한해 구입가의 20% 이내 책정, 내용연수가 협약기간보다 상회하여야 함. (단, 중소기업이 참여연구원으로 신규인력을 채용한 경우에는 50%까지 현물산정가능) - ‘고정자산관리대장’에 기입된 장비 또는 구매증빙이 가능한 자산만 ‘현물’ 산정 가능. ※ 기업의 경우 부가세를 제외한 금액으로 산정, 정부출연연구기관 및 공공기관의 경우 부가세 포함금액으로 산정

7. 참여기업 현황

참여기관 구 분		주관기관	참여기관 1
사업자등록번호
법인등록번호
대표자 성명(국적)
최대주주(국적)
기업 유형(중소기업, 중견기업, 대기업)
설 립 년 월 일
주 생 산 품 목
상 시 종 업 원 수
전년도 매출액 (백 만 원)
매 출 액 대 비 연구개발비 비율
부 채 비 율
자 기 자 본 비 율
주 소
과 제 책임자	성명/직급
	전화 (휴대전화)
	E-Mail
실 무 담당자	성명/직급
	전화 (휴대전화)
	E-Mail

※ 주관기관과 참여기관을 구분하여 기술하며, 참여기관이 없을 경우 주관기관만 기재.

[붙임 2] 개인정보 제공 및 활용 동의서(주관기관 및 참여기관 별도 작성 후 제출)

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명	주민등록번호	과학기술인등록번호	휴대전화번호	E-mail	서명
『휴먼케어콘텐츠 개발』사업 개발지원 대상 기업 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장에 제공하는데 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 지원 과제 선정평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) · 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 미래창조과학부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 거부에 따른 불이익 :『휴먼케어콘텐츠 개발』사업 지원 대상 기업 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2017년 월 일 과제책임자 : (인 또는 서명) 주관기관 대표자 : (인 또는 서명) 경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 「개인정보 제공 및 활용 동의서」작성 시 유의사항

ㅇ 사업에 실제 참여하는 인원을 기재하여 주십시오.

ㅇ 프리랜서 및 계약직, 임시직도 모두 기재하여 주십시오.

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하여 주십시오.

ㅇ 참여자가 6명초과이면 별도의 페이지에 작성하고 반드시 그 페이지에도 과제책임자 및 주관기관 대표자가 서명 또는 날인하여 주심시오.

[붙임 3] 확약서(주관기관 및 참여기관 별도 작성 후 제출)

확    약    서

본인은 경북대학교 산학협력단 첨단정보통신융합산업기술원장에서 추진하는 “휴먼케어콘텐츠 개발” 사업에 개발지원 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

□ 본 개발지원신청서에 포함된 개발 사항 관련하여 타 기관(정부 및 공공기관)의 지원을 받은 사실이 없고, 기 개발된 내용을 신청하지 않았으며, 제출된 개발지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없음. 이에 대한 허위 사실이 밝혀질 경우 선정 취소 및 협약해지, 지원금 회수 등의 불이익 및 향후 경북대학교 산학협력단에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것임.

□ 2017년 “휴먼케어콘텐츠 개발” 사업의 지원 대상, 선정방식 및 이와 관련된 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부절차를 따르며, 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임.

2017년   월   일

주관기관 :

대 표 자 :              (인)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

[붙임 4] 신청자격 적정성 확인서(주관기관 및 참여기관 별도 작성 후 제출)

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 400% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년   월   일

기업명 :	대 표자 :		□ (인감)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표