접수번호	(공란)	접수일자	2017년 03월 00일

『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축사업』과제 신청 양식

레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축

5차년도 3차 인프라연계 사업화 지원 신청서 (공통양식)

▢ 신청 기업 현황

기업 정보	기 업 명	㈜일차원			대표자명
	사업자번호				기업구분		중소, 벤처 등
	주 소 (사업자등록기준)
	업 종				주생산품
	홈페이지				설립일자
	자 본 금	백만원
기업 규모	구 분	2014년		2015년			2016년
	매 출	백만원		백만원			백만원
	수 출	백만원		백만원			백만원
	신규고용	명		명			명
	인력현황	명		명			명
대표자	성 명		휴대폰			e-mail
과제 책임자	성 명		부 서			직 위
	전화번호		휴대폰			e-mail

▢ 과제 수행 개요

과 제 명	개인용 레이저 피부 치료기 개발 및 제품화
수 행 기 간	2017년 4월 17일 ~ 2017년 7월 31일 (3개월)
지원 신청분야	■ 제품화지원	□ 임상지원	□ 의료기기인허가
	■ 신뢰성평가	■ 지적재산권

▢ 지원금 요청 사항

총 사업비 (부가가치세 별도)	지원금		38,000,000	원
	민간부담금	현금	8,300,000	원
	합 계		46,300,000	원

『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축』 과제의 5차년도 3차 인프라연계 사업화지원 신청서를 제출합니다.

2017년     00월    00일

㈜일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축사업』과제 신청 양식

레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축

3차 인프라연계 사업화 지원 신청서 (공통양식)

▢ 지원 신청분야

(단위 : 원, VAT 제외)
구분	지원 신청과제		지원신청금	민간부담금	총 사업비
				현금
레이저 응용기기 기술연계 사업화	■	레이저 응용기기 제품화지원	30,000,000	7,500,000	37,500,000
레이저 의료기기 임상지원	□	전임상 평가 및 임상시험
레이저 응용기술 시장진출지원	□	의료기기 인허가
	■	신뢰성 평가	4,000,000	400,000	4,400,000
	■	지적재산권 획득	4,000,000	400,000	4,400,000
합 계			38,000,000	8,300,000	46,300,000

1. 지원 신청과제 체크란(□)에 ■로 체크하고 사업비 기재

2. 지원과제 복수 지원 가능(단, 제품화지원, 레이저 의료기기 임상지원은 복수 지원 불가능)

- 지원가능 예시 : 레이저 응용기기 제품화지원 + 지적재산권획득, 전임상 평가 및 임상시험 + 의료기기 인허가 등

- 지원불가능 예시 : 레이저 응용기기 제품화지원 2건, 전임상 평가 및 임상시험 2건

※ 지원신청금은 기업당 최대 지원금, 건당 지원한도 준수(복수 지원인 경우 건당 지원한도 × 복수지원 건수)

3. 지원과제별 민간부담금(ex. 제품화지원, 레이저 의료기기 임상지원의 경우 현금 20%이상) 매칭 필수

4. 총 사업비 : 해당 지원과제를 수행하는데 소요되는 총 비용

※ 모든 사업비 계상은 부가가치세 제외 금액으로 기입

【 작성요령 】

※ 파란색, 빨간색 글씨는 작성요령이며, 제출서류 작성 시 작성요령을 참고하여 작성(제출 시 작성요령은 반드시 삭제)

※ 신청서 내용은 평가를 위한 필수내용이므로 충실히 작성하되 필요한 내용이 있는 경우 추가 가능

※ 수행계획서 작성시 사업공고문의 선정평가 항목 및 내용을 고려하여 작성

※ 과제 신청 및 사업비 편성 관련 궁금한 내용이 있을 경우 반드시 사업담당자에게 사전 확인 후 작성 요망

『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반 구축』

5차년도 3차 인프라연계 사업화 지원 과제 수행 계획서

Ⅰ.신청 기업 현황 (공통양식, 1~3페이지 이내 작성)

기 업 명

㈜일차원

설립일자

대 표 자

기업구분

중소, 벤처 등

업    종

주생산품

회사연혁

- 지원기업 연혁 및 현황

- 비전과 목표 등

조직구성

(인력현황)

- 조직구성도, 참여인력 현황

주요 생산품목

(기술/제품현황)

- 주요 생산품목 및 기술/제품 소개

- 인허가, 지재권, 보유기술 등 소개

회사특징

및 장점

- 지원 기업의 보유하고 있는 핵심역량, 수상현황 등 특징, 장점

- 기업의 전문성과 발전가능성 소개

정부지원사업(과제)수혜실적

(3년 이내)

연도	지원기관	지원사업명	과 제 명	결과
2014	중소기업진흥공단	OOO 연구개발 지원사업	OOOOO 제작에 관한 연구	수행중
2013		OOO 마케팅 지원사업	OOOOO 전시회 참가 지원	성공
2012				실패

Ⅱ. 지원 개요 (공통양식, 동일하지 않은 제품으로 복수 과제신청을 한 경우는 제품군별로 각각 작성)

1. 과제 개요

가. 과제명 : 개인용 레이저 피부 치료기 개발 및 제품화

나. 신청과제 세부내용 (신청한 과제만 기입)

분 야	지원 과제	세 부 내 용
레이저 응용기기 기술연계 사업화	레이저 응용기기 제품화지원	○○○ 시작품 제작
레이저 의료기기 임상지원	전임상 평가 및 임상시험	○○○제품 증례기록서 개발
레이저 응용기술 시장진출 지원	의료기기 인허가	○○○제품 국내 품목 허가
	신뢰성 평가	○○○제품 KC인증
	지적재산권 획득	○○○ 특허 출원 및 등록

다. 제품․기술의 개요 (지원을 받아서 개발(제작, 활용)하고자 하는 제품 및 기술에 대해 구체적으로 설명(핵심기술, 사양, 성능, 용도, 품질, 특성, 우수성 등 전반적인 내용 설명))

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2. 추진배경 및 필요성

가. 추진배경 (제품 개발 또는 지원을 받고자 하는 배경, 개발동기, 목적 등 신청과제별로 각각 또는 일괄적으로 작성 가능)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 필요성 (지원을 받아야 하는 필요성, 중요성 등 신청과제별로 각각 또는 일괄적으로 작성 가능하며 신청과제의 필요성이 잘 드러나도록 작성)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3. 제품 관련 국내외 시장 및 기술현황․전망

가. 국내 시장 및 기술현황․전망 (시장(기술)규모, 현황, 문제점 및 전망 등)

1) (이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160)

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 국외 시장 및 기술현황․전망 (시장(기술)규모, 현황, 문제점 및 전망 등)

1) (이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160)

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

Ⅲ. 신청과제별 세부내용 (해당 지원과제에 따라 선택적 작성 요망, 해당사항 없으면 삭제)

□ 레이저 응용기기 제품화지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 제품명 : 개인용 레이저 피부 치료기

나. 제품 개요

1) 개발 목표

지원을 통해 만들고자 하는 제품의 목표 및 내용․범위를 명확하게 작성

(최종 제품완성품의 예상 이미지, 범위, 기능, 사양, 성능, 규격, 품질 등 구현내용에 대해 가능한 정량적으로 기술)

2) 제품의 특징 및 장점

제품의 특징과 장점, 이점, 독창성, 경쟁력 등

다. 제품 제작 관련 보유기술 (제품 제작과 관련된 요소기술과 기업 보유 핵심기술, 선행개발기술, 선행경험 등)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

라. 추진내용 및 일정 (시제품 제작 목표 달성을 위해 수행할 세부내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)						비고
	1	2	3	4	5	6
○○○을 위한 기구 디자인							2
○○○ 시제품 개발							4
○○○을 위한 S/W 개발
○○○ 샘플 제작
○○○ 통합 및 검증
○○○ 인증 획득

마. 지원 성과지표 (업체별 정량적 목표치에 따라 수정 후 작성)

항 목	지원 전	지원 후	비고

바. 기대효과 (자유양식)

□ 레이저 의료기기 임상지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 제품명 : 개인용 레이저 피부 치료기

나. 시험 개요

1) 임상시험의 목적 및 필요성 (임상시험 목적, 배경, 의료기기 사용목적(대상질환 또는 적응증 포함)

2) 임상시험용 의료기기 제품 및 기술개요(대상질환, 적응증, 사용방법, 제품 특성 등)

3) 과제 수행 목표 (식약처 임상 계획서 승인, 연구에 대한 IRB 승인, 통계분석 및 CRO 보고서 등)

4) 임상시험 수행 내용(장점, 이점, 독창성, 경쟁력 등)

다. 지원내용 (자유형식, 임상 수행 내용에 대한 상세 기술, 제품, 임상시험 등 사진 자료 첨부)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

라. 추진내용 및 일정 (목표 달성을 위해 수행할 세부내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)						비고
	1	2	3	4	5	6
IRB 통과 및 연구준비							2
환자 모집 및 수술 시행							2
수술 후 평가
자료 평가 및 분석

□ 의료기기 인허가 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(과제명) : ○○제품 국내 품목 허가 획득

나. 인허가 신청 제품(기술)의 개요 및 특성

1) 제품명(기술명) :

2) 제품(기술)의 사양

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3) 제품(기술)의 품질 및 특성

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

4) 제품(기술) 사진

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)						비고
	1	2	3	4	5	6
							2
							2

□ 신뢰성 평가 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청내용(과제명) : ○○제품 전자파인증 획득

나. 인증 신청 제품(기술)의 개요 및 특성

1) 제품명(기술명) :

2) 제품(기술)의 사양

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3) 제품(기술)의 품질 및 특성

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

4) 제품(기술) 사진

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)						비고
	1	2	3	4	5	6
							2
							2

□ 지적재산권 획득 지원 (해당사항 없으면 삭제)

가. 신청기술, 디자인, 상표명 :

나. 신청 기술내용

1) 종래기술 및 문제점

가) 특허․실용신안의 경우 종래기술의 문제점, 디자인의 경우 종래 유사디자인, 상표․서비스표의 경우 유사 상표․서비스표명 기술 (이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160)

2) 발명의 기술구성

가) 특허․실용신안의 경우 발명의 목적 및 내용, 디자인의 경우 디자인에 대한 설명 및 창작내용 요점, 상표․서비스표의 경우 상품(서비스)류, 지정상품(서비스) 및 상표 서비스표의 어원과 의미 기술

3) 관련도면

가) 특허․실용신안 및 디자인의 경우 관련 도면 첨부, 상표․서비스표의 경우 상표견본 첨부

다. 추진내용 및 일정 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (월)						비고
	1	2	3	4	5	6
							2
							2

Ⅳ. 사업화 전략 및 기대성과 (공통양식, 동일하지 않은 제품으로 복수 과제신청을 한 경우는 제품군별로 각각 작성), 지원을 통해 개발(제작)한 제품 및 기술의 사업화 전략 및 성과

1. 상용화 전략

가. (지원 성과를 활용한 상용화 전략 및 계획 기술)

(지원을 통한 경쟁력 확보 및 제품개발 완료 후, 타깃시장 및 경쟁․유사제품과의 비교, 차별성 분석 등을 통한 제품양산, 기능향상, 판매가격 설정 등 상용화 계획)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

나. 레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반 사업 구축 인프라 연계 (레이저응용기술센터 구축 장비, 공간, 인력 등 인프라 연계 상용화 전략)

- 구축된 장비 활용, 공간 활용, 전문가 자문 등 인프라 연계 지원을 받고자 하는 경우 해당내용 간략히 기술

예시) 전임상실험 장비, 시험 및 검증장비, 실험실 이용, 품질관리 기술지도 요청 등

2. 마케팅 전략

가. (지원을 통한 개발 제품(기술)의 마케팅 전략 및 계획, 판로 개척, 현재 계획된 마케팅 계획, 판매처 확보 등 기술)

1) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

3. 기대성과

가. 정량적 성과(목표)

구 분	2017년		2018년	2019년	2020년
	5월말	7월말
유발매출액	원	원	원	원	원
비용절감액	원	원	원	원	원
영업이익	원	원	원	원	원
고용창출	명	명	명	명	명

※ 유발매출액 : 본 사업으로 지원된 제품을 통해 유발된 매출액으로, 지원된 제품의 직접 판매액 + 기술이전수익 + 자문수익 + 관련 제품과 기술로 발생된 매출에서 지원 제품의 영향으로 발생 또는 기여한 부분

예) 공공 자전거 사업을 100억에 수주 - 90억은 자전거를 사는데 활용, 10억은 대여 시스템 개발 : 10억이 유발 매출

예) 공공 자전거 사업의 대여 시스템 개발 용역을 10억에 수주하여 개발된 기술 및 경험이 활용됨 : 10억이 유발 매출

※ 비용절감액 : 본 사업을 통해 지원된 지원금, 개발․판매한 제품의 레이저 활용을 통한 비용절감액, 본 사업을 통해 제공된 장비․인프라․자문 등을 통한 시간절약, 인력대체 등으로 인한 비용절감액

예) 통상적인 제품양산 시 1억원의 비용이 소요되나, 레이저 활용을 함으로써 2천만원에 개발이 완료된 경우 : 8천만원 비용절감

예) 레이저 응용기기 인프라연계 사업화 지원을 통해 개발한 제품 100대를 판매함으로써 대당 100만원의 단가를 60만원으로 낮춘 경우 : 4천만원(40만원 × 100대) 비용절감

나. 과제 목표(제품목표치)

순번	핵심 기술/제품 성능지표	단위	달성목표	평가	비고
1	레이저출력	W	≤30
2	레이저 펄스폭	ns	≤10
3	펄스 반복률	Hz	≥ 30
4	출력 안정성	%	±10%
5
6
7
8

※ 외부시험분석기관의 인증서 必

Ⅴ. 지원금 규모 및 사용계획 (공통양식)

1. 사업비 구성 (신청하지 않은 과제는 표에서 행 삭제)

(단위 : 원, %, VAT 제외)
구분	지원 과제	지원신청금	민간부담금	총 사업비
			현금
레이저 응용기기기술연계사업화	레이저 응용기기 제품화지원	30,000,000	7,500,000	37,500,000
레이저 의료기기 임상지원	전임상 평가 및 임상시험
레이저 응용기술 시장진출지원	의료기기 인허가
	신뢰성 평가	4,000,000	400,000	4,400,000
	지적재산권 획득	4,000,000	400,000	4,400,000
합 계		38,000,000	8,300,000	46,300,000

※ 제품공동개발, 레이저 의료기기 임상지원 과제의 경우 민간부담금 매칭은 총 사업비의 20% 이상 현금, 기타 과제의 경우 현금 10% 이상 반드시 준수

2. 지원분야별 지원금 사용계획 (해당되지 않는 분야는 삭제)

지원 구분	제품화지원
지 원 금	구 분		비 율		금 액
	지원금		80.0	%	30,000,000			원
	민간부담금	현금	20.0	%	7,500,000			원
	합 계		100	%	37,500,000			원
산출 내역 (현금만 계상)	품목 및 내용		단 가		수량		합 계		비고
	제품 디자인 용역		5,000,000	원	1	식	5,000,000	원	지원금
	시작품 제작 용역		20,000,000	원	1	식	20,000,000	원	지원금
	PCB제작		5,000,000	원	1	식	5,000,000	원	민간 부담금

※ 산출 내역에 대한 증빙 (견적서) 필히 첨부

지원 구분	레이저 의료기기 임상지원
지 원 금	구 분	비 율		금 액
	지원금	0	%				원
	민간부담금	0	%				원
	합 계	0	%				원
산출 내역 (현금만 계상)	품목 및 내용	단 가		수량		합 계		비고
			원		개		원	지원금
			원		개		원	지원금
			원		개		원	민간 부담금
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원

※ 산출 내역에 대한 증빙 (견적서) 필히 첨부

지원 구분	지적재산권지원
지 원 금	구 분	비 율		금 액
	지원금	0	%				원
	민간부담금	0	%				원
	합 계	0	%				원
산출 내역 (현금만 계상)	품목 및 내용	단 가		수량		합 계		비고
			원		개		원	지원금
			원		개		원	지원금
			원		개		원	민간 부담금
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원

※ 산출 내역에 대한 증빙 (견적서) 필히 첨부

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년  3월    일

㈜일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표

참여 의사 확인서

지원 사업명	5차년도 3차 인프라연계 사업화 지원
지원 구분	■ 제품화지원	□ 임상지원	■ 의료기기 인허가
	□ 신뢰성평가	■ 지적재산권

첨단정보통신융합산업기술원에서 시행하는 『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공산업기반구축』과제의  5차년도 3차 인프라연계 사업화 지원을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 평가에 의한 지원기업 선정과정 및 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 준용하고 있는 규정 및 규칙, 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확인합니다.

또한 제출된 제품화 지원 신청내용은 동일한 내용으로 타 기관(정부 및 공공기관)의 지원을 받은 사실이 없고 여타 정부지원사업에 중복 지원하지 않았으며, 제출한 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없음을 확약합니다.

만약 허위사실이 밝혀질 경우 선정 취소 및 협약해지, 지원금 회수 등의 불이익과 향후 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원에서 시행하는 사업의 참여제한 등 제재조치에 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2017년   00월     00일

(주)일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

정보 이용 동의서

※ 과제참여자 개인정보 이용 동의서

소속기관	성 명	직 위	주민등록번호	과학기술인등록번호	서 명

『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축 지원사업』의 지원대상기업 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원에 제공하는데 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 지원 과제 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

· 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 미래창조과학부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 과학기술인등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 동의를 거부하면 참여인력에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2017년   00월     00일

(주)일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

기존 참여 중복 확인서

◎ 과 제 명 :

◎ 지원분야 :

◎ 협약기간 :

◎ 총지원금

지원 연도	지원 분야	지원금		민간부담금 (현금)		합 계
			원		원		원
			원		원		원
			원		원		원
			원		원		원
합 계			원		원		원

◎ 차별성 (과제명, 지원분야 등등 상세히 기술하시오)

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년  00월  00일

㈜일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

결과활용기관의 참여의사 확인서
과 제 명	레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축
주 관 기 관	경북대학교 산학협력단
총 괄 책 임 자	이 종 훈
위의 산업기술혁신사업(산업기술기반구축사업) 수행을 위하여 제출한 산업기술혁신사업 계획서의 사업내용에 동의하고, 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다. 2017 년 월 일 (기관명) (대 표) (인) 한국산업기술진흥원장 귀하