접수번호	SD-02-00	접수일자	2017년 2월 일

『사업화촉진지원』 지원신청서

『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술기반구축』

『사업화촉진지원』 지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	주 소 지
책임자	성명/직급		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 과제개요

과 제 명
수 행 기 간	2017년 3월 10일 ~ 2017년 4월 28일
제 품 명

▢ 지원신청

지 원 금 (부가가치세 제외)	정부지원금			천원	(		%)
	민간부담금			천원	(		%)
	합 계			천원	(		%)
지원 신청분야	□ 시제품제작 지원		□ 설계 지원

안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축’사업의 『사업화촉진지원』  기업 선정을 위한 지원신청서를 제출합니다.

2017년      월     일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술기반구축』

『사업화촉진지원』 수행계획서

Ⅰ.신청기업 현황

가. 일반현황

상 호		대 표 자 명
Homepage
주생산품
업 종		업 태
자 본 금				원

나. 매출/근로자 현황

해 당 년 도	2015년		2016년
매 출 액		원		원
수 출 액		달러		달러
근로자수		명		명

※2016년도 추정제무제표 제출시 2016년 현황으로 작성

다. 개발 및 사업화 지원을 통한 정부지원금 수혜 실적

지 원 사 업 명	지원기관	수행분야	결과	지원금액 (정부지원금)
					백만원
					백만원
					백만원

라. 연혁 및 일반사항

본문은 개조식으로 작성하되, 글자 크기는 11포인트, 줄간격은 160%, 글자색은 검정

(제출 시 이 문구 삭제)

마. 비전 및 핵심역량

바. 특이사항 (산업재산권, 기술개발성과, 상벌사항 등)

구분	취득/인증시기	내용	인증/수여기관
산업재산권
기술개발
상벌사항

Ⅱ. 개발 제품

가. 제품개요

(1) 제품명 :

(2) 제품사양

(3) 제품의 독창성(특·장점)과 경쟁력

나. 개발 제품의 시장성

다. 국내외 관련 시장규모 및 현황

라. 시장진출 전략(마케팅 전략 등)

Ⅲ. 과제수행 계획

가. 신청분야 및 개요

분 야	수 행 개 요
시제품제작 지원
설계 지원

나. 과제수행 목표 (한글 50자 이상)

다. 과제수행 세부계획 (한글 150자 이상)

라. 신청사유 및 지원 필요성

마. 기대효과 및 지원결과 활용 계획 (한글 150자 이상)

바. 과제관련 키워드

한글키워드
영문키워드

Ⅳ. 인력투입 계획

가. 과제책임자

성 명			주민등록번호			- 0******
소 속		직급				전화 (C.P)	- - (010- - )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공			학 위
주요업적	관 련 내 용				수행년도		지원기관

나. 담당인력

성명	직급	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				과제 담당역할
			학교	졸업 년도	전공	학위

Ⅴ. 사업비 사용 계획

가. 총 사업비 구성

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		합 계
금 액
구성비율		%		%	100	%

나. 지원 분야별 지원 규모

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		금 액
시제품제작
설계
구성비율		%		%		%

※ 외부 용역을 위한 비용만 인정되며 인건비, 출장비, 회의비, 교육비, 시설/기자재 구입, 재료비(자체 보유장비 활용은 제외), 소모품비 등은 편성불가

다. 지원분야별 지원금 사용 세부 계획

(단위 : 천원)

지원분야	품목 및 내용	단 가	수량	합 계
시제품제작 지원
	소계
설계 지원
	소계

※ 산출 내역에 대한 증빙(견적서) 필히 첨부(공고문 참조)

Ⅵ. 기대성과

가. 정량적 성과

구 분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료후 6개월		과제 종료후 1년
고용창출		명		명		명
시제품 제작		건		건		건
제품 매출액		원		원		원
제품 수출액		달러		달러		달러
제품 상담		건		건		건
판매 계약체결		건		건		건
산업재산권 획득		건		건		건

※ 정량적 성과 제시 항목이 있을 경우 칸을 추가하여 작성

※ 과제 종료일을 기준으로 과제 종료일, 종료 후 6개월, 1년단위의 목표(누적치) 작성

※ 과제 선정 및 성과 평가에 중요하게 반영되므로 신중하게 작성

나. 정성적 성과

내 용	기 대 정 도
	매우 기대	조금 기대	보통	없음	전혀 없음
◎
◎
◎
◎
◎

참 여 확 약 서

지원과제명	사업화촉진지원
지 원 구 분	□ 시제품제작 지원	□ 설계 지원

『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축 』사업의 『사업화촉진지원』을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 지원 대상 기업 선정과정 및 선정결과에 존중하고, 평가결과에 이의를 제기하지 않으며, 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 관련 규정 및 규칙을 준수하는 등 제반 사항에 적극 협조할 것을 확약합니다.

2017년    월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『안전편의 서비스용 스마트 드론활용기술 기반구축』사업의 『사업화촉진지원』지원 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2017년     월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직위	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원이 『안전·편의 서비스용 스마트드론 활용기술 기반구축』사업의 『사업화촉진지원』과제 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 담당책임자와 담당연구원의 사업비 사용 및 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2017년     월      일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2017년     월    일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 ✔표

결과활용기업 참여의사 확인서

◎ 일반현황

기 업 명
회사주소	( )
대 표 자			설립일	. . .
연 락 처	- -		(FAX) - -
담 당 자	성명		이메일	@
	전화	- -	핸드폰	- -

◎ 기업현황

매 출 액 (억원)	2014년	2015년	고용인원 (명)	2015년	2016년
주요생산품
회사연혁

◎ 결과활용 및 협력희망 분야

장비활용	공동연구	기술이전	기술지원/지도/자문	사업화 지원	전문기술 교육지원	네트워킹	정보제공/ 기술확산

본 기업은 『첨단정보통신융합산업기술원』에서 추진하고 있는 사업에 결과활용기업으로 참여함을 확인합니다.

2017년    월      일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하