접수번호	(공란)	접수일자	2016년 9월 일

『3D프린팅 활용 비즈니스 모델 발굴 및 확산』 지원 신청 양식

『3D프린팅 활용 비즈니스 모델 발굴 및 확산』지원 신청서

▢ 신청 기업 현황

기업 정보	기 업 명	㈜일차원			대표자명
	사업자번호				기업구분		중소, 벤처 등
	주 소 (사업자등록기준)
	업 종				주생산품
	홈페이지				설립일자
	자 본 금	백만원
기업 규모	구 분	2013년		2014년			2015년
	매 출	백만원		백만원			백만원
	수 출	백만원		백만원			백만원
	신규고용	명		명			명
	인력현황	명		명			명
대표자	성 명		휴대폰			e-mail
과제 책임자	성 명		부 서			직 위
	전화번호		휴대폰			e-mail

▢ 과제 수행 개요

과 제 명
수 행 기 간	2016년 10월 10일 ~ 2016년 11월 30일

▢ 신청 사업비 내역

( □시제품제작 지원 □역설계 및 모델링 지원 □소량생산 지원 □지식재산권 확보지원 )

사업비 내역 (부가가치세 미포함)	정부지원금		5,000,000	원
	민간부담금	현금	1,000,000	원
	합 계		6,000,000	원

K-ICT 3D프린팅 대구센터 『비즈니스 모델 발굴 및 확산지원 과제』의 지원 신청서를 제출합니다.

2016년    9월    일

㈜일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

지원과제 수행 계획서

Ⅰ.신청 기업 현황 (1페이지 이내 작성)

기 업 명

㈜일차원

설립일자

대 표 자

기업구분

중소, 벤처 등

업    종

주생산품

회사연혁

- 지원기업 연혁 및 현황

- 비전과 목표 등

조직구성

(인력현황)

- 조직구성도, 참여인력 현황

주요 생산품목

(기술/제품현황)

- 주요 생산품목 및 기술/제품 소개

- 인허가, 지재권, 보유기술 등 소개

회사특징

및 장점

- 지원 기업의 보유하고 있는 핵심역량, 수상현황 등 특징, 장점

- 기업의 전문성과 발전가능성 소개

정부지원사업(과제)수혜실적

(3년 이내)

연도	지원기관	지원사업명	과 제 명	결과
2015	중소기업진흥공단	OOO 연구개발 지원사업	OOOOO 제작에 관한 연구	수행중
2014		OOO 마케팅 지원사업	OOOOO 전시회 참가 지원	성공
2013				실패

Ⅱ. 제품화 계획 (5페이지 이내로 작성)

가. 개발제품 개요

(1) 제 품 명 :

(2) 제품사양

(3) 제품소개 (기능, 특장점 등)

나. 개발제품의 시장성

다. 개발제품의 독창성과 경쟁력

라. 개발제품 시장진출 전략(마케팅 전략 등)

다. 추진내용 및 수행계획 (세부 추진내용 및 계획, 추진일정 등 구체적으로 작성)

1) 추진내용

가) 이하 휴먼명조 12pt, 줄 간격 160

2) 추진방법 (기술원 보유 3D프린터 등 장비활용 또는 외주제작 범위 등 기술)

3) 추진일정

추진내용	추 진 일 정 (주차)				비고
	1	2	3	4
					2
					1

Ⅲ. 사업비 사용계획

(단위 : 원, %, 부가가치세 별도)

지원 구분	3D프린팅을 활용한 시제품 및 제품화 제작지원
지 원 금	구 분	비 율		금 액
	지원신청금	80	%				원
	민간부담금	20	%				원
	합 계	100	%				원
산출 내역	품목 및 내용	단 가		수량		합 계
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원
			원		개		원

※ 지원신청금은 총사업비(세금계산서 기준 공급가액)의 80%이하여야 하며, 부가가치세는 산정에서 제외함(부가가치세 미포함 금액으로 작성하여 제출)

※ 산출 내역에 대한 증빙자료(견적서)를 반드시 첨부하여야 함

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2016년    9월    일

㈜일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표

참 여 확 약 서

지원 사업명	K-ICT 3D프린팅 대구센터
지원 구분	3D프린팅 활용 비즈니스 모델 발굴 및 확산

첨단정보통신융합산업기술원에서 수행하는 ‘K-ICT 3D프린팅 대구센터’의 『3D프린팅 활용 비즈니스 모델 발굴 및 확산』 지원을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 평가에 의한 지원기업 선정과정 및 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 관련 규정을 준수할 것을 확약합니다.

또한 제출하는 신청내용은 동일한 내용으로 타 기관(정부 및 공공기관)의 지원을 받은 사실이 없고, 여타 정부지원사업에 중복 지원받지 않았으며, 제출한 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없음을 확약합니다.

만약 허위사실이 밝혀질 경우 선정 취소 및 지원금 회수 등의 불이익과 향후 정부지원 사업의 참여제한 등 제재조치에 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2016년   9월   00일

(주)일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

정보 이용 동의서

※ 과제참여자 개인정보 이용 동의서

소속기관	성 명	직 위	주민등록번호	과학기술인등록번호	서 명

『3D프린팅 활용 비즈니스 모델 발굴 및 확산』지원 대상 기업 선정평가 및 사업관리 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원에 제공하는데 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 지원 과제 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

· 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 산업통상자원부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 과학기술인등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 동의를 거부하면 참여인력에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2016년   9월   00일

(주)일차원	대 표	고 차 원	□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하