접수번호	(공란)	접수일자	2025년 월 일

『AI기반 전파융합제품 상용화』 기업지원

FIX 2025 전시회 전파특별관 지원 신청서 (공통양식)

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	업종/업태		설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		전화번호
	e-mail		휴대폰
실무자	성명/직급(책)		전화번호
	e-mail		휴대폰

▢ 신청내역

개발제품 및 전시제품	①
	②
	③

상기와 같이 『AI기반 전파융합제품 상용화를 위한 전파플레이그라운드 성과확산』FIX전시회 지원에 본 신청서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년    월    일

기업명		대표자		□ (인감)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

Ⅰ. 신청기업

가. 기업규모

구 분	2022년		2023년
매 출 액		천원		천원
상시근로자수		명		명

나. 개발 및 제품화 등을 위한 정부지원금 수혜 실적

지원사업명 (지원기간)	지원기관	수행분야 (제품명)	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원

다. 보유 핵심역량

◻

라. 신청사유 및 지원 필요성

◻

Ⅱ. 과제수행 계획

가. 대표 전시제품

(1)

가) 제품사양

-

< >	< >

나) 제품기능, 주요 특장점 등

-

-

-

다) 제품의 시장수요 및 수익구조

-

나. 전시회 참가 계획

◻ 전시 시연 내용

지원항목	전시품 시연 및 설명 내용
전파융합제품 FIX전시 지원	· -

◻ 향후 추진계획

(1) 전파융합제품 시장진출 계획(사업화 계획 및 기대효과)

-

․

【붙임 1】기업정보 수집·이용·제공 동의서

기업정보 수집⋅이용⋅제공 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『AI기반 전파융합제품 상용화』FIX전시회 지원 대상선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출, 고용, 투자 등 기업실적자료) 2개년

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2025년     월     일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

【붙임 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢AI기반 전파융합제품 상용화｣ FIX전시회 지원과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시길 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 사업 선정을 위한 평가‧심의, 사업 수행관리

- 참여인력 규모, 사업 투입 인력의 적정성 판단(경력, 전공, 실적 등), 사업 책임자/실무자 등
담당자 및 연락처 확인

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인 성명, 생년월일, 근무기관, 주소, 전화번호, 학력(전공, 학위, 연구분야 등), 경력,
정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율 등에 대한 인적사항

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

○ 관련 근거 : 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 “2023년 드론 상용화 지원사업”에
반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 “2023년 드론 상용화 지원사업”
등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

① 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	✓ 사업 감사를 목적으로 한 감사기관(국회, 감사원 등)의 요구자료 대응
✓ 정부출연사업 등의 과제 참여율 합계 확인	✓ 과제관리를 목적으로 한 주무부처의 요구자료 대응

② 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부, 국회, 감사원 등 정부기관, 국가연구개발사업 관리기관 및 신용조회 위탁기관

③ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : ①과 동일

④ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 근무기관, 학력(전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 참여율

⑤ 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성 된 시점부터 상기 개인정보의 제3자
제공목적 달성 시까지

⑥ 관련 근거 : 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제25조

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 『UAM 산업기반 구축 지원사업』 연구개발 발 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

소속 기관	성명	직위	생년월일	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	고유식별정보처리 동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용 동의 (자필서명)
				√	√	√

상기 사업 참여인력은 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2025년 월 일
대표사업자명 :		대표기관장 :	(인)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

【붙임 3】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은  ｢AI기반 전파융합제품 상용화｣ FIX전시회 지원과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받고있지 않으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우 지원 자격에서 제외, 주관기관의 평가절차 및 최종 평가결과를 존중하여 평가결과에 대해 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2025년      월       일

서약자(대표자) :               (인)

【붙임 4】신청자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜중인 기업(협약기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복 수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(  )

(  )

□ 신청제품의 동일 지원항목에 대한 중복지원 해당여부

▸ 타 지원사업의 동일한 지원을 받았거나 받고 있는가?

(  )

(  )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(  )

(  )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(  )

(  )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(  )

(  )

□ 동일 주관기관의 기 수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 수행중인가?

(  )

(  )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(  )

(  )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하