붙임1		전문가 등록 신청서

전문가 등록 신청서
성 명									성 별				남				여
생년월일	1900. 00. 00.								연구자 등록번호				(해당시)
연락처	연락처	053) 000-0000							e-mail				aaa@aaa.ac.kr
		010-0000-0000
소속명	기관/기업명
	부서명								주 소				대구광역시 OO구 OO동
	직 급								총 경력기간				00년
전문 분야 * 해당 분야 모두 선택	분야	대학				출연연 등 유관기관					산업진흥기관				연구기관			기업
	산업군	로봇				미래모빌리티					반도체				ABB			헬스케어
	전문자격	회계사				변리사					기술사				변호사			기타
																		(직접입력)
학 력	취득년월		학위 (졸업/수료)				학 교 명		전공학과(학부)					세부전공			소재지
	YYYY.MM.		박사(졸업)				대학교		경영학					경영전략			대구 북구
			석사(졸업)
			학사(졸업)
주요 경력 * 최근순 2개 이내	근무기간		기관명						근무부서					직급			소재지
	YY.MM.~YY.MM.		ㅇㅇ연구원														대구 동구
대학 사업 관련* 평가위원 경험 (* 최근순 3개 이내)	분야			있음				없음		활동내용
	대학사업 관련평가위원 경험
기타 지격 사항	자격명칭				발급기관							취득일자				비고
위와 같이 전문가 등록 신청서를 제출합니다. 상기 기재사항에 대해 허위 사실이 없음을 확인하였으며, 향후 허위 사실이 확인될 경우 전문가 Pool에서 제외될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 신청자 : O O O (서명 또는 인) (가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소장 귀하

* 대학 사업 관련 : 국립대학육성사업, 지역선도대학육성사업, CK, BK, PRIME, CORE, ACE, LINC, RIS 등

붙임2		개인정보 수집·이용 동의서

1. (가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소(이하 연구소)의 개인정보 수집 및 이용 동의

< 수집 · 이용 목적 >

ㅇ 연구소에서 추진하는 평가, 사업운영, 신규 과제 기획 등의 자문을 위한 전문가 Pool 등록

< 수집 항목 >

ㅇ 필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대폰 포함), 주소, 직장, 학력, 경력 및 기타 등록 신청서에 기재된 내용 등

< 개인정보의 이용 및 제공의 제한 >

ㅇ 수집된 개인정보를 보유목적 외의 목적으로 이용 및 제공을 하지 않으며, 보유목적에 따르더라도 업무수행에 필요한 최소한의 범위에 한하여 이용 및 제공합니다.

ㅇ 수집된 개인정보는 관계법령 등의 규정에 따라 기록·보존되고, 수집·이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기됩니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

※ 연구소에서 수행하는 지역혁신중심 대학지원체계(RISE)사업 전문가 인력풀(Pool) 등록신청서 및 보안각서

- 보존기간 : 3년(보유 이용 기한이 경과되면 지체없이 파기합니다)

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요

< 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 >

ㅇ 정보주체는 연구소 전문가 Pool 등록을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 전문가 Pool에서 제외됩니다.

2. (가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소 고유식별번호(주민등록번호) 수집 동의

평가‧자문‧심의위원으로 선정되어 심의․자문 등의 업무를 수행하게 될 경우 심의수당 지급에 따른 세무업무를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 심의수당 지급에 따른 세무업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 소속, 주소, 주민등록번호, 거래은행, 계좌번호 등

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 평가‧자문‧심의위원 최종 참석일로부터 3년

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 평가‧자문‧심의 위원으로 위촉되지 않습니다.

- 최초 개인정보 수집 동의 후 보유기간 내 참석할 경우 해당 개인정보 보유기간은 평가‧  자문‧심의 참석일로부터 다시 산정합니다.

고유식별정보 수집에 동의하십니까?(해당란에 √표시)     동의함    동의하지 않음

2025년   월   일

성명 :              (인 또는 서명)

붙임3		평가위원(후보자) 위촉 동의 및 보안각서

평가위원(후보자) 위촉 동의 및 보안각서

본인은 (가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소에서 수행하는 「RISE사업의 공모과제 선정평가 및 결과평가 등 각종 사업 평가위원회 참석 및 자문 등」의 평가위원 (예비위원 포함)으로 위촉됨을 동의하며 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 해당사업의 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원 포함) 정보 등 제반 보안사항을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 사업신청기관(기업, 대학 등) 관계자와는 직/간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 본인은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 관계법령에 따라 처벌받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년    월    일

서약자    소      속 :

직위(직급) :

성      명 :          (서명 또는 인)

(가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소장 귀하

붙임4		전문가 협의체 참여 동의서

전문가 협의체 참여 동의서

본인은 (가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소에서 수행하는 「R&D 협업 거버넌스 운영」의 전문가 협의체 활동에 적극 참여하며 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 목적

ㅇ 대구 5대 미래신산업 산업 동향 분석과 전문가 자문 제공

ㅇ 기술 개발 및 혁신 프로젝트에 대한 환류 제공

ㅇ 기업 기술 로드맵 및 기술개발 & 사업화 전략 자문 등

2. 역할 및 책임

ㅇ 각 전문가는 본 협의체의 목적을 이루기 위해 자신의 전문 분야에서 최선을 다할 것을 약속합니다.

ㅇ 협의회 및 의견 조율을 통해 효과적인 의사 결정에 적극 협력할 것을 약속합니다.

본인은 전문가 협의체 참여에 동의하며, 지역산업 발전을 위해 노력하겠습니다.

동의 여부
동의함	동의하지 않음

2025년    월    일

서약자    소      속 :

직위(직급) :

성      명 :          (서명 또는 인)

(가칭)경북대학교 지산학연협력기술연구소장 귀하