[서식 1] 인큐베이팅 파트너쉽 프로그램 신청서

인큐베이팅 파트너쉽 프로그램 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)		생년월일	년 월 일
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	이메일
	기업명		사업자등록번호	-
	사업장 주소		사업자등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
타 지원사업 수혜현황		1) 지원 기관 : 사업명 : 아이템 : 기간 : * 귀사에서 정부 지원 사업을 통해 수혜 받거나 진행 중인 모든 사업 현황 순번 추가하여 기재
본 신청서를 제출함에 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 작성한 내용이 사실과 다음이 없음을 확인합니다. 서식 1. 인큐베이팅 파트너쉽 프로그램 신청서 1부. 2. 개인(신용) 정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 신청 자격 적정성 확인서 1부. 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부.(해당 시 제출) 2025년 월 일 대표자 : (인/서명) 경북대학교 스타트업지원센터 귀하

구 분

내용

제 품 명

작성이 미흡할 경우 취소 처리 될 수 있으니 작성시 유의 부탁드립니다. (안내 문구는 모두 삭제 후 제출)

제품

개요

※ 개발하고자 하는 제품의 소개

- 사진 및 도표 등 삽입 가능

사업화 목표 및 추진일정

※ 실제 개발하고자 하는 제품의 계획 목표 및 추진일정 등(목표 시장 진입 전략 등)

- 사진 및 도표 등 삽입 가능

기업 및 참여인력 역량

※ 개발 제품 또는 기술과 관련 있는 경력, 경험 등(이전 개발 제품 등)

※ 참여인력 구성(표 삽입 가능)

재료 사용 계획

※ 시제품 제작 또는 제품 개발에 필요한 재료의 품목, 수량 등

품목	규격 및 사양 (모델명 등)	산출근거 (단가, 수량 등)	금액	용도
BLE 통신모듈	BLE 5.0, UART 지원, KC 인증	20,000원* 100EA	2,000,000	앱 연동용
PCB 기판	2 Layer, 소형 회로 구성, FR-4	100,000원 * 20EA	2,000,000	회로 설계 및 제작용
	...
합 계			4,000,000

인프라 및 기술지원

필요사항

※ 필요한 인프라 및 기술지원 작성(시제품 제작, 멘토링 등)

※ 페이지수 제한 없음

【서식 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

경북대학교 스타트업지원센터는 2025년 협업형 메이커 활성화 지원사업 프로그램인 ｢인큐베이팅 파트너쉽 프로그램｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ ｢경북대학교 스타트업지원센터｣ 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(이름, 직책, 전자우편주소, 휴대전화번호 등 참여 신청 서류상 기재된 모든 개인정보)

□ 보유·이용 기간

◦ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성(사업 종료) 이후 5년간, 또는 사업 종료 이후 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의 거부 시 불이익

◦ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 본 사업의 수행을 위해 개인정보 수집·이용이 필수적이므로 동의하지 않는 경우 프로그램 신청 및 이후 절차 진행이 불가능합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, 창업진흥원, 대구광역시, 경북대학교 산학협력단, 경북대학교 스타트업지원센터, 북성로일원마을관리사회적협동조합, 북성로청년창업클러스터, 주식회사줌랩

□ 제공받는 자의 이용목적

◦ ｢2025년 협업형 메이커 스페이스 사업｣ 프로그램 운영, 관련 자료 및 정책자료 활용 등

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간

◦ 제공받은 위 개인정보는 동의일로부터 보유목적 달성(사업 종료) 이후 5년간, 또는 사업 종료 이후 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의 거부 시 불이익

◦ 귀하께서는 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않으실 수 있으나, 동의하지 않는 경우 프로그램 신청 및 이후 절차 진행이 불가능합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보 수집·이용에
동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게
제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2025년   월   일

동의자 :                  (인 또는 서명)

【서식 3】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 ｢2025년 협업형 메이커 스페이스 사업｣ 인큐베이팅 파트너쉽 프로그램과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외와 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2025년      월       일

서약자(대표자) :               (인)

【서식 4】신청 자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜중인 기업(협약기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복 수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 기 지원 여부

▸ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업으로 추진 중인 과제와 협약기간이 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 동일 주관기관의 기 수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 수혜 받았는가?

(    )

(    )

□ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상 여부

▸ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상을 확인 하였는가?

(    )

(    )

□ 공고문 모집 세부 네용 및 제출 서식 확인

▸ 공고문의 모집 세부 내용 및 제출 서식을 확인 하였는가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

경북대학교 스타트업지원센터장 귀하

【서식 5】 사업자등록증 및 법인등기부등본

사업자등록증 및 법인등기부등본

법인기업 해당 시 등기부 등본 포함 제출