붙임1		지원 신청서

접수번호	2025-	접수일자	2025년 00월 일

『2025년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원』

지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	KSIC 코드		설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 신청내역(유상시험은 별도 협의)

개발제품	①
	②
	③
지원항목	□ 인증·시험 지원분야 □ 기술 지원분야(□ 디버깅 □ 성능확인)
우대사항	□ Startup NEST 선정		□ 협의체 회원사

위와 같이 『2024년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원』에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2025년    00월     일

업체명	대 표		(인)

한국로봇산업진흥원장 귀하

Ⅰ. 신청기업

가. 기업규모

구분	2023년		2024년
매 출 액		천원		천원
근로자수		명		명

나. 보유 핵심역량

다. 신청사유 및 지원 필요성

Ⅱ. 과제수행 계획

개발제품 지원항목 및 내용
인증·시험 지원	KC인증 시험
	시험평가
기술 지원	시험평가

가.

◻ 개발제품 개요

사진	사진
< >	< >

◻ 제품기능, 주요 특장점 등

◻ 제품개발 계획

가) 목표

지원항목	지원내용	목표
인증·시험 지원	시험평가
기술 지원	디버깅
	성능확인

나) 추진계획

① 인증·시험 지원

- 시험평가

활용 장비명	활용 내용

- 사업을 통해서 기업이 수행기관으로부터 지원 받고자하는 내용을 작성

② 기술 지원

- 디버깅

활용 장비명	활용 내용

- 사업을 통해서 기업이 수행기관으로부터 지원 받고자하는 내용을 작성

- 성능확인

활용 장비명	활용 내용

- 사업을 통해서 기업이 수행기관으로부터 지원 받고자하는 내용을 작성

붙임2		개인정보 이용 동의 및 청렴서약서

과제 참여인력 개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약서
소속기관 (기관 및 기업명)	성명	직위		생년월일	자필서명
한국로봇산업진흥원	홍길동	@@@		0000.00.00	자필서명
참여기업 동의란
참여기업명			법인번호 (개인사업자는 사업자번호)		법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)
1. 본인(또는 본 참여기업)은 한국로봇산업진흥원의 2025년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원사업 과 관련하여「개인정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 다음의 개인정보 및 과세정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보, 신용 조회, 기타 사전 지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 수행책임자와 참여연구원의 지원수혜 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 정부출연사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 ⑤ 부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ⑥ 만족도 조사, 성과 조사 등의 사후 추적조사 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 생년월일, 과학기술인등록번호, 성별, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야), 경력(기간, 직위), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보와 같은 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인(또는 본 참여기업)은 한국로봇산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 시점(성과활용기간 완료시점, 참여제한 종료시점)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인(또는 본 참여기업)은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 지능형로봇 보급 및 확산사업 관리지침, 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법, 과세기본법 등 관련 법령에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인(또는 본 참여기업)은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. □ 청렴서약 본인(또는 본 참여기업)은 한국로봇산업진흥원이 주관하여 시행하는 2025년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원사업의 과제에 선정되어 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 과제 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 사업비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 신뢰받는 과제로 청렴하게 수행하겠습니다. 20 년 월 일 한국로봇산업진흥원장 귀하

* 과제참여자의 개인정보 이용 동의서 및 청렴서약서의 경우 사업 참여인력 전부를 기입해야하며, 출력 후 자필서명 및 날인까지 작성 후 제출 부탁드립니다.

붙임3		신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 공고된 내용과 부합하지 않는 내용으로 신청하였는가?

(    )

(    )

□ 신청제품의 동일 지원항목에 대한 중복지원 해당 여부

▸ 타 지원사업의 동일한 지원을 받았거나 받고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 대표쟈와 책임자가 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

□ 재무불건전 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 지원 수혜를 위한 부적합한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025년    00월     일

	대 표		□

한국로봇산업진흥원장 귀하

붙임4		국가혁신융복합단지 내 사업장 이전 확약서

국가혁신융복합단지 내 사업장 이전 확약서

지원사업	2025년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원
신청기업		책임자
상기 기업은 접수 마감일 현재 국가균형발전특별법 제18조의3 (국가혁신융복합단지의 지정) 및 산업통상자원부 고시 제2023-66호 「국가혁신융복합단지 지정(변경)」에 따른 국가혁신융복합단지에 입주해 있지는 않으나 본 사업의 공고에 따라 연구개발 기간 종료일(~’24.12.15.)까지 국가혁신융복합단지 지정범위 내에 입주해야 함을 인지하고 있으며 정해진 연구개발 기간 종료일까지 입주하지 못한 경우, 연구개발비 미지급 및 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의합니다. 2025년 00월 일 (기관명) (대표자) □ 한 국 산 업 기 술 진 흥 원 장 귀하

※ 기업의 경우 부가가치세법 및 동법 시행령 제8조에 따라 해당 국가혁신융복합단지 내 사업장(본사, 공장, 연구소 등)을 1개 이상 보유해야 하며, 부가가치세법 및 동법 시행령 제11조에 따른 사업자등록증 또는 종된사업장 명세(증명)의 ‘사업장 소재지’ 기준으로 기업 위치 확인

붙임5		중복지원 금지 확약서

지역혁신클러스터육성사업

2025년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원 중복지원 금지 확약서

위의 사업 수행을 위하여 제출한 지역혁신클러스터육성 「2024년 모빌리티 혁신제품 시험평가 지원」의 세부 추진사업에 참여한 수행기업은 본 사업을 수행함에 있어 동일한 기간, 동일한 내용으로 지원받은 사실이 없으며, 여타 정부지원사업에 중복지원을 받지 않겠으며, 아울러 본 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

2025.  .  .

수행기관명 :
수행기업 대표자 :	(인)
수행기업 책임자 :	(인)

한국로봇산업진흥원 원장  귀하