【 별첨 1 】 지원신청서 양식

지능형반도체 개발·실증 지원 사업

「애로기술 컨설팅 지원」 신청서

접수번호	(공란)
과제명 (애로기술명)				(2개 이상의 신청이 필요한 경우 별도 신청서 작성)
□ 신청기관 현황
기 관 명									대 표 자
사업자번호									홈페이지
기관주소
□ 신청자(담당자) 정보
성 명									직 위
부 서 명									전화번호
휴대전화									E-Mail
□ 신청기관 경영 현황
기업경영 일반현황	주요 제품
	매출액 (백만원)		전체		2021년			2022년					2023년			2024년 (예상)
			반도체 관련 매출		2021년			2022년					2023년			2024년 (예상)
기업 인력현황	전체						(명)			엔지니어						(명)
‘지능형반도체 개발·실증 지원’사업 (한국팹리스산업협회) 에서 진행하는 애로기술 컨설팅 지원의 제반 지시 사항을 준수하며 상기와 같이 신청서를 제출합니다. 2024 년 월 일
		신청기관명									책임자			(인)
한국팹리스산업협회 협회장 귀하

Ⅰ	사업 세부내용 ※ 컨설팅 지원 필요 부분 내용 작성

구    분

주    요    내    용

신청 배경 및

사업 필요성

※ 신청분야에 대해 컨설팅이 필요한 내용 구체적으로 작성 요망

※ 회사 현황, 문제점, 지원목표 등 컨설팅 필요성을 타당성 있게 제시

* 필요한 경우 별지 이용 *삭제 후 제출

Ⅱ	결과물 활용계획

구 분	주 요 내 용
결과물 활용계획	※ 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방법 * 필요한 경우 별지 이용 *삭제 후 제출

Ⅲ	기대효과

구 분	주 요 내 용
기대효과	※ 재무적효과, 자원개발효과, 기술적 성과, 원가절감효과 등의 정량적 효과와 경영전략측면, 수익창출측면의 정성적 기대효과를 상세히 기재 * 필요한 경우 별지 이용 *삭제 후 제출

Ⅳ	소요예산 ※ 지원한도 내 편성

(단위 : 천원)

컨설팅 분야	세부지출내역	소요금액	구성비 (%)	비고
컨설팅 지원 희망 분야
총계			100.0%

(단위 : 천원)

Ⅴ	지원사업 수행현황

정부 사업 수행 내용	총 사업기간	사업명	지원과제명	사업비 (단위 백만원)	지원기관 (담당부처)
	22.07.27~ 24.07.26				산업통상자원부

[별첨 2]정보 이용 동의서

정보 이용 동의서

한국팹리스산업협회는 『2024년 팹리스 기업 국내외 전시회 참가 지원』의 신규 지원 대상 선정과 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2024년    월      일

	대 표		□

한국팹리스산업협회장 귀하

[별첨 3]개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 한국팹리스산업협회가 『2024년 애로기술 컨설팅 지원』의 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 여부를 비롯하여 기타 지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력 (학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력 (기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표 실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율 등 과제참여 및 과제수행 역량 등을 확인하기 위한 정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2024년   월     일

한국팹리스산업협회장 귀하

[별첨 4] 지능형반도체개발지원센터(가칭) 입주확약서

지능형반도체개발지원센터(가칭) 입주확약서

센터명	지능형반도체개발지원센터(가칭)	담당자 연락처
주소
기업명		사업자등록증번호
대표자		기업 연락처
입주명수		입주예정일	0000년 00월
용 도		기 타

1. 상기 기업은 접수 마감일 현재 국내 비수도권 (서울, 경기 외)에 입주해 있지는 않으나,

‘25년까지 지능형반도체지원센터(가칭)에 입주할 것임을 확약함.

2. '25년까지 입주를 완료하지 않았을 경우에는, 「애로기술 컨설팅」 지원금 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의함.

2024년   월     일

	대 표		□

한국팹리스산업협회장 귀하

[별첨 5]증빙서류

증빙서류

(작성 방법) 애로기술 컨설팅 지원사업과 관련한 견적서, 계약서, Invoice 등의 증빙서류를 그림파일로 첨부하여 주시기 바랍니다.

※ 필요시 추가 별지 사용가능