접수번호	IACT-2023-7-	접수일자	2023년 8월 일

『2023년 모빌리티 제품 마케팅 전략 수립 지원 (2차)』

지원신청서

▢ 신청기업

• 수요기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	KSIC 코드		설 립 일
	주 소 지
	주생산품
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone
실무자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

• 지원기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	업태/업종		설 립 일
	사업장주소
책임자	성명/직급(책)		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 신청내역

사 업 비 (부가가치세 제외)	정부지원금		천원	(		%)
	민간부담금		천원	(		%)
	합 계		천원	(		%)
대표제품

위와 같이 『2023년 모빌리티 제품 마케팅 전략 수립 지원 (2차)』에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2023년   8월   일

	대 표

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

Ⅰ. 신청기업 현황

▢ 수요기업

가. 기업규모

구분	2021년		2022년
매 출 액		천원		천원
근로자수		명		명

나. 보유 핵심역량

◻

·

다. 신청사유 및 지원 필요성

◻

라. 대표 제품

(1) 제품명 :

· 제품사양

< >	< >

· 제품의 경쟁력 (차별성 및 유사․경쟁제품 대비 비교우위 등)

▢ 지원기업

가. 기업규모

구분	2021년		2022년
매 출 액		천원		천원
근로자수		명		명

나. 보유 핵심역량

◻

·

다. 동일 및 유사과업 수행 실적

순번	과업(용역)명	수행기간	계약금액		발주처
1				천원
2				천원
3				천원
4				천원
5				천원
합계				천원

Ⅱ. 과제수행 계획

▢ 과제목표

·

▢ 수행계획

가.

◻

·

-

▢ 지원결과 활용 계획 (수요기업)

가.

▢ 사업비 편성 계획

(단위 : 천원)

구분	정부지원금		민간부담금		합계
금액
구성비율		%		%		%

Ⅲ. 기대 성과

▢ 정량적 성과

구분	기대 성과
	과제 종료일		과제 종료 후 1년		합계
매출액		억원		억원		억원
신규고용		명		명		명
투자유치		억원		억원		억원
비즈니스 상담		건		건		건
수출계약		건		건		건
		만달러		만달러		만달러

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『2023년 모빌리티 제품 마케팅 전략 수립 지원 (2차)』의 신규 지원 대상 선정과 관리를 위해 신청기업 (수요기업, 지원기업)에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2023년    8월    일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원이 『2023년 모빌리티 제품 마케팅 전략 수립 지원 (2차)』의 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원 수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2023년   8월   일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 공고된 내용과 부합하지 않는 내용으로 신청하였는가?

(    )

(    )

□ 신청제품의 동일 지원항목에 대한 중복지원 해당 여부

▸ 타 지원사업의 동일한 지원을 받았거나 받고 있거나 예정되어 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 대표쟈와 책임자가 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 재무불건전 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근 2년 연속 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 수요기업과 지원기업이 법인세법시행령 87조에 해당하는 특수관계자인가?

(    )

(    )

▸ 기타 지원 수혜를 위한 부적합한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년   8월   일

	대 표		□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

국가혁신융복합단지 내 사업장 이전 확약서

지원사업	2023년 모빌리티 제품 마케팅 전략 수립 지원 (2차)
신청기업		책임자
상기 기업은 접수 마감일 현재 국가균형발전특별법 제18조의3 (국가혁신융복합단지의 지정) 및 산업통상자원부 고시 제2023-66호 「국가혁신융복합단지 지정(변경)」에 따른 국가혁신융복합단지에 입주해 있지는 않으나 본 사업의 공고에 따라 협약기간 종료일(~’23.11.30.)까지 국가혁신융복합단지 지정범위 내에 입주해야 함을 인지하고 있으며 정해진 연구개발 기간 종료일까지 입주하지 못한 경우, 연구개발비 미지급 및 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의합니다. 2023년 8월 일 (기관명) (대표자) (인) 직인 한 국 산 업 기 술 진 흥 원 장 귀하

※ 기업의 경우 부가가치세법 및 동법 시행령 제8조에 따라 해당 국가혁신융복합단지 내 사업장(본사, 공장, 연구소 등)을 1개 이상 보유해야 하며, 부가가치세법 및 동법 시행령 제11조에 따른 사업자등록증 또는 종된사업장 명세(증명)의 ‘사업장 소재지’ 기준으로 기업 위치 확인