[별지 제1호]「메이커 스페이스 구축·운영 사업」단계별 제작지원 프로그램 신청서

「메이커 스페이스 구축·운영 사업」

단계별 제작지원 프로그램 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)			생년월일	년 월 일
	구분	□ 예비창업자 □ 창업기업		사업자 등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
	연락처	전 화 : 휴대폰 :		이메일
	기업명			사업자번호	-
	사업장 주소
신청 내용
신청분야 ※ 세부내용 중복신청 불가		항목	세부내용			비고
		단계별 제작지원	□ 제품디자인			- 외주개발비 지원 - 부가가치세 기업 부담
			□ 제품설계
			□ 회로설계
			□ 금형설계
			□ 시제품제작			- 3D 데이터 보유
		일괄제조연계지원	□ 일괄제조			- 전 단계 지원
제 품 명
상기와 같이「메이커 스페이스 구축·운영 사업」단계별 제작지원에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. ｢메이커 스페이스 구축·운영 사업｣ 단계별 제작지원 계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 신청자격 적정성 확인서 1부. 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부. 2022년 월 일 기업명 대표자 (인) 주관기관장 귀하

【붙임 1】「메이커 스페이스 구축·운영 사업」단계별 제작지원 프로그램 계획서

「메이커 스페이스 구축·운영 사업」

단계별 제작지원 프로그램 계획서

제품 개요	※ 제품(기술)의 주요 스펙, 기능, 특장점, 개발목표, 필요성 등 기재
제품의 기술성 및 독창성	※ 타사 제품에 비해 기능적 차별성 및 독창성
시장성 및 판매 전략	※ 제품 시장성 및 판매 전력 등
기대효과	※ 해당 사업 지원에 따른 기대효과
참고사진	제품 참고사진	제품 크기 등이 표현된 사진

【붙임 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢경북대학교 스타트업지원센터｣와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「경북대학교 스타트업지원센터」 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「메이커 스페이스 구축·운영사업」 제조기반 (예비)창업기업 코디네이팅 프로그램 참여 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 제공받는 자

○ 경북대학교 스타트업지원센터 : 「메이커 스페이스 구축·운영사업」 주관기관으로 지정된 기관

○ 제3자 제공에 관한 사항

- 제공받는 자 : 사업총괄, 전담 기관 및 관리 감독 기관

중소벤처기업부, 창업진흥원, 대구광역시, 경북대학교 산하기관(산학협력단)

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 「경북대학교 스타트업지원센터」 관련 자료 활용, 정책자료 활용

○ 성과 및 실적 등의 증빙을 위한 자료로 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 사업 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유‧이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

동의자  성명 :                 서명

【붙임 3】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 ｢메이커 스페이스 구축·운영 사업｣ 단계별 제작지원과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2022년      월       일

서약자(대표자) :               (인)

【붙임 4】신청자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜중인 기업(협약기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복 수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 기 지원 여부

▸ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업으로 추진 중인 과제와 협약기간이 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 동일 주관기관의 기 수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 수행중인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

경북대학교 스타트업지원센터장 귀하