「K-ICT 3D프린팅 대구센터」

2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)			생년월일	년 월 일
	구분	중소ㆍ벤처기업		사업자 등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
		사회적경제기업
	연락처	전 화 : 휴대폰 :		이메일
	기업명			사업자등록번호	000-00-00000
				법인등록번호	000000-0000000 (미해당시 삭제)
	사업장 주소
신청 내용
신청분야		항목	세부내용			비고
		자금지원	역설계 지원			외주개발비 지원 (최대 1,500만원 내)
			설계 지원
			디자인 지원
			해석 지원
		제작지원	코디네이션 지원			주관기관 인프라 지원 (최대 500만원 내)
			제조 지원
			시험/검증 지원
제 품 명
상기와 같이 2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. 2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업 계획서 1부. 2. 정보 이용 동의서 1부. 3. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 4. 확약서 1부. 5. 신청자격 적정성 확인서 1부. 2022 년 월 일 기업명 대표자 (인) 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

【붙임 1】2022 맞춤형 제품화 서비스 제작지원 계획서

「K-ICT 3D프린팅 대구센터」

2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업 계획서

제품명

※ 신청 및 지원을 희망하는 사업아이템 이름 기재

제품

개요

※ 제품(기술)의 주요 스펙, 기능, 특장점 등 간략히 기재

이미지

※ 지원받고자 하는 제품 또는 유사 제품 사진, 이미지 및 예시 등

추진배경

및 필요성

※ 제품 개발의 배경, 동기, 목적 등

※ 제품 개발 단계에서 3D프린팅 맞춤형 제품화 지원을 신청한 이유, 시급성, 중요성 등을 잘 드러나도록 작성

경쟁

제품분석

(차별성 및 독창성)

※ 제품 개발의 배경, 동기, 목적, 시급성 및 중요성 등

제품화 계획 및 향후 계획

※ 제품제작 추진 계획(추진 일정 등)

제품화 계획	2022년	2023년				비고
	12월	1분기	2분기	3분기	4분기

제품의 수익모델 및 시장계획

※ 사업화 전략, 마케팅 방법, 시장진출 계획

기대효과

※ 본 사업을 지원받음으로써 예상되는 효과

자금지원 세부내역 및 사업비 집행 계획
세목	산출내역	금액
외주용역비	디자인 및 3D모델링	5,000,000원
외주용역비	기구설계 및 제작	8,000,000원
외주용역비	제품 해석 및 검증	2,000,000원
합 계		15,000,000원

※ 자금지원 신청이 포함된 경우 작성 및 작성 후 파란색 텍스트는 삭제

【붙임 2】정보 이용 동의서

기업정보 수집⋅이용⋅제공 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『22년 3D프린팅 대구센터 활용 전문역량 강화 및 제품화 지원』사업의 『2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업』지원 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지, 전화번호 등)

- 기업현황 (매출, 고용, 투자 등 기업실적자료) 2개년

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

◎ 제3자 제공에 관한 사항

- 제공받는자 : 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원, 정보통신산업진흥원, 대구광역시

- 수집ㆍ이용에 대한 내용 중 사업 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2022년     월     일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

【붙임 3】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

2022｢맞춤형 제품화 서비스 지원사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 지원 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원공고에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

성명	동의여부	서명
	동의함 동의하지 않음
	동의함 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원, 정보통신산업진흥원, 대구광역시

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 「경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원」 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 사업 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( 동의함 동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( 동의함 동의하지 않음 )

2022년   월   일

동의자  성명 :                     서명

【붙임 4】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 2022 맞춤형 제품화 서비스 지원사업과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우 지원 자격에서 제외, 주관기관의 평가절차 및 최종 평가결과를 존중하여 평가결과에 대해 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2022년      월       일

서약자(대표자) :               (인)

【붙임 5】신청자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜중인 기업(협약기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복 수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(  )

(  )

□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 기 지원 여부

▸ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업으로 추진 중인 과제와 협약기간이 중복 되는가?

(  )

(  )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(  )

(  )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(  )

(  )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(  )

(  )

□ 동일 주관기관의 기 수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 수행중인가?

(  )

(  )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(  )

(  )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하