【별지 제1호】 2022년 신규

「지역특화 청년창업 지원사업」

청년 일자리 창출 창업지원 신청서

Ⅰ. 신청자 현황(기업 정보)

성명(대표자)		생년월일
기 업 명		사업자등록번호
구 분	□ 청년 예비창업자 □ 청년창업기업(□ 개인사업자 □ 법인사업자)
주 생산품		2021년 매출액
연 락 처	사무실	E-mail
	휴대전화
회사주소

Ⅱ. 청년 신규 채용 계획

채용 계획(인원)	명	채용일자 (예정일)	2020. . .
제품(아이템)명
신청 사업비	1인 기준 최대 1,500만원 까지

Ⅲ. 연 락 처

총괄책임자 (대 표 자)	성명 :	연락처 : 사무실	e-mail:
		휴대전화
실무담당자	성명 :	연락처 : 사무실	e-mail:
	직책 :	휴대전화
선정평가 결과 통보받을 e-mail

「지역특화 청년창업 지원사업」에 신청하고자 본 서류를 작성 및 제출하며 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 심의과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

붙임 1. ｢청년아이디어구현 플랫폼｣ 사업계획서 1부

2. 기타 신청서류 일체 각 1부.

20    년    월    일

신청인 대표 :                (서명)

주관기관장 귀하

【별지 제1호 붙임 1-1】
「지역특화 청년창업 지원사업」 사업계획서

1. 아이템 제품화 개요

1-1. 신청 제품화(아이템)

제품(아이템)명
제품 소개

1-2. 신청 아이템 제품화 세부 내용

아이템 제품화 준비 사항	개발 제품의 현재 시장 조사 및 사업화를 위한 준비 및 결과 등
기능 및 특징
기존 경쟁 제품과의 차별성, 독창성

2. 아이템 제품화 세부 계획

2-1. 아이템 개발 및 제작 계획

개발 계획	개발 방법(재료 구입 후 당사 직접 제작, 외주 등), 개발 일정, 개발 범위 등
기대효과	지원 및 제품 개발을 하므로써 예상되는 기대효과(지역 경제와 관련하여 서술)

2-2. 제품화에 따른 청년 업무 계획

청년 정보	청년이름:	나이 :	성별 :
	학 력 : 고졸, 대졸, 석사이상 (입사당시)	전 공 : 컴퓨터공학
	구분 : 신입, 경력, 무관 (입사당시)	직 급 :
	주요업무 :
담당업무 및 계획	- 제품화 개발 관련하여, 채용 청년의 담당업무 계획

3. 사업비 집행 계획

(단위 : 천원)

비목		세부내역	현금	비고
재료비
	재료명
	재료명
외주 용역비
	용역명
	용역명
합계

※ 회의비, 여비, 사무용품구입비, 소모품구입, 도서구입비, 인건비 등은 사업비 내 지출 불가능

※ 사업계획서 작성 시 파란색 안내글 삭제 후 내용 기재 및 제출

<기업용>
개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢지역특화 청년창업 지원사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ ｢지역특화 청년창업 지원사업｣ 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

구분	직위	성명	동의여부	서명
총괄책임자			□동의함 □동의하지 않음
실무책임자			□동의함 □동의하지 않음

20   년     월      일

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하

<채용 청년용>
개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하

「지역특화 청년창업 지원사업」

창업 및 청년 채용 유지 동의서

본인은 대구광역시에서 시행하는 「지역특화 청년창업 지원사업」을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침 및 기준에 따라 협약 종료일로부터 1년 이상 고용된 청년 인력을 유지(예비 창업자의 경우 18개월간 창업유지)할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 지원금 환수 및 행정안전부‧지자체 창업지원사업 참여제한 등의  어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

20  년    월    일

기업(대표자) :                  (직인)

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하

참여 확약서

지원과제명	지역특화 청년창업 지원사업 (청년 일자리 창출 청년 창업지원)

｢지역특화 청년창업 지원사업｣사업의｢청년 일자리 창출 청년 창업지원｣을 신청한 당사는 귀 기관에서 실시하는 지원 대상 기업 선정 과정 및 선정결과에 존중하고, 평가결과에 이의를 제기하지 않으며, 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 관련 규정 및 규칙을 준수하는 등 제반 사항에 적극 협조할 것을 확약합니다.

2021년      월      일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하

청년 채용 확약서

지원과제명	지역특화 청년창업 지원사업 (청년 일자리 창출 청년 창업지원)

｢지역특화 청년창업 지원사업｣사업의｢청년 일자리 창출 청년 창업지원｣을 신청한 당사는 본 사업 수행을 위해 채용한 청년이 아래 항목에 해당되지 않음을 확인하며, 신청 당시 미채용인 경우는 공고문에 명시된 일자(22년 5월 31일)까지 채용을 완료할 것이며, 그렇지 못할 경우 협약이 취소됨에 동의합니다.

- 아   래 -

신규 채용 청년이 직계존비속, 배우자, 형제, 자매 등 친족 관계인 경우

신규 채용 청년의 국적이 대한민국이 아닌 경우

최근 1년 이내에 퇴사한 청년이 재입사 한 경우

2022년      월      일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 임금 제출 여부

▸ 근로기준법 제 43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개 중인가?

□ 의무사항 및 채무 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 지역 주도형 청년 일자리 사업 참여 여부

▸ 타 기관이 지원하는 지역 주도형 청년 일자리 사업에 참여 중인가?

(    )

(    )

□ 직접 일자리 사업 참여 여부

▸ 최근 3년 중 2년 이상 정부의 직접일자리사업에 참여한 이력이 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 지원사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

202 년      월      일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 산학협력단장(스타트업지원센터장) 귀하