[서식3]

정보 이용 동의서

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원은 『AI 기반 공정혁신 시뮬레이션센터 구축 및 운영사업』의 『AI 기반 공정혁신 시뮬레이션 제품개발 지원』 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2023년     00 월     00 일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

[서식4]

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급/책	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원 『AI 기반 공정혁신 시뮬레이션센터 구축 및 운영사업)』의 『AI 기반 공정혁신 시뮬레이션 제품개발 지원』추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 책임자와 담당자의 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편

3. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 신청서 접수가 불가함을 알려드립니다.

2023년    00 월   00 일

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하

[서식5]

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 경북대학교 산학협력단(첨단정보통신융합산업기술원)에 미납된 비용 및 물품 등 이 있는가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년   00 월   00 일

업체명	대 표	대표자명	□

경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원장 귀하