[별지 제1호]「메이커 스페이스 구축·운영 사업」기술혁신 시제품 제작 지원 신청서

「메이커 스페이스 구축·운영 사업」

기술혁신 시제품 제작 지원 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)		생년월일	년 월 일
	구분	□ 예비창업자 □ 창업기업	사업자 등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	이메일
	기업명		사업자번호	-
	업 종		사업장주소
신청 내용
신청분야		□ 시제품 제작 □ 초도물량 생산 * 중복 선택 불가
제 품 명
상기와 같이「메이커 스페이스 구축·운영 사업」기술혁신 시제품 제작 지원 프로그램에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. ｢메이커 스페이스 구축·운영 사업｣ 기술혁신 시제품 제작 지원 계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부. 20 년 월 일 기업명 대표자 (인) 주관기관장 귀하

【붙임 1】「메이커 스페이스 구축·운영 사업」기술혁신 시제품 제작 지원 계획서

「메이커 스페이스 구축·운영 사업」

기술혁신 시제품 제작 지원 계획서

시제품 개요	※ 제품(기술)의 주요 스펙, 기능, 특장점 등 간략히 기재
사진	※ 지원받고자 하는 제품 또는 유사 제품 사진, 그림 및 설계도면 등
추진배경 및 필요성	※ 제품 개발의 배경, 동기 및 시제품 제작이 필요한 이유, 필요성 간략히 기재
시제품 용도	※ 제품 제작 활용 용도에 대해 간략히 기재
시장성 및 사업화 계획	※ 사업화 전략, 적정성 등 간략히 기재

【붙임 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢메이커스페이스 구축·운영 사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ ｢메이커스페이스 구축·운영 사업｣ 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 지원 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원공고에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

성명	동의여부	서명
	□동의함 □동의하지 않음

【붙임 3】확약서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 ｢메이커스페이스 구축·운영 사업｣디자인·설계 지원 프로그램과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2020년      월       일

서약자(대표자) :               (인)