[붙임 1] 사업화지원 신청서 양식

접수번호	(공란)	접수일자	2016년 월 일

『휴먼케어콘텐츠 개발』사업 사업화지원 과제 신청서

기업 정보	기 업 명						업 종
	사업자번호						기업구분			중소, 벤처 등
	주 소	(사업자등록기준)
	홈페이지						주생산품
	자 본 금	백만원					설립일자
기업 규모	구 분	2014년			2015년					2016년(예상)
	매 출	백만원			백만원					백만원
	수 출	백만원			백만원					백만원
	신규고용	명			명					명
	인력현황	명			명					명
대표자	성 명		휴대폰					e-mail
과제 책임자	성 명		부 서					직 위
	전화번호		휴대폰					e-mail
과 제 명
수 행 기 간		2016년 09월 01일 ~ 2016년 11월 30일 (3개월)
지 원 분 야		□ 제품화 지원		□ 마케팅 지원					□ 재산권 및 인증 획득 지원
총 사업비 (부가가치세 제외)		지 원 금									원
		민간부담금(현금)									원
		합 계									원

관련법령과 규정을 준수하면서『휴먼케어콘텐츠 개발』사업의 사업화지원 과제 신청서를 제출합니다.

2016년     월     일

신청기업		대 표		□ (인감)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

『휴먼케어콘텐츠개발』사업

2016년도 사업화지원 과제 수행계획서

※ 파란색 글씨는 작성 요령이며 작성 후 반드시 삭제 요망

※ 지원신청서 총 15장 이내로 작성 요망

Ⅰ. 주관기관 일반현황

□ 개요

기 업 명				설 립 일				년 월 일
대 표 자				전화번호
업 종				주생산품
자 본 금	백만원			매출액		2014년		백만원
						2015년		백만원
						2016년(예상)		백만원
2016년 인력현황(명)	직 무 별	경영직( )	사무직( )		연구직( )		기능직( )		기타( )	합계( )
	학 력 별	박사( )	석사( )		학사( )		전문대( )		고졸( )	합계( )
기업소개	- 회사 소개(주력 제품, 특허 보유현황, 수상 실적 등)
특기사항

□ 보유제품(기술)의 소개

구분	내용
제품의 특성	- 제품의 개요(용도 및 스펙 등) - 기술 개요도, 사진 등 제품(기술) 내용을 확인할 수 있는 자료가 있을 경우 별도 첨부 요망(카달로그, 브로슈어 등)

□ 제품/기술 경쟁력

구분	내용
보유제품/기술의 경쟁력	- 기존 방법이나 타사 대비 보유 제품/기술의 독창성 및 차별성 명기 (제품의 수출 경쟁력, 기술 경쟁력, 가격 경쟁력 등) - 국내외 경쟁사 기술/제품과의 기술수준, 품질, 가격, 디자인 등에서 비교 요망(사진 등 관련 자료 첨부 가능)

□ 시장성 및 사업성

구분	내용
국내/외 시장규모 및 현황	- 관련제품의 국내외 시장규모, 성장률 및 시장의 특성 - 국내외 동종업체 경쟁 현황 - 국내외 주요 고객사(수요처), 잠재고객사와 구분하여 기술 - 전체 시장에서 귀사의 포지션 등 - 매출 신장률 향상을 위한 마케팅 추진 전략(홍보, 판촉, R&D등)

Ⅱ. 지원신청 내역

지원유형		1개만 선택		지원분야			선택유형 내 복수선택 가능
과 제 명
수행기간		2016년 9월 01일 ~ 2016년 11월 30일
사업비	소요금액 (VAT 제외)	총 소요금액(100%)	지원 요청액(80%)			기업 부담액(20%)
		천원	천원			천원
	세부내역	세부내용	단가		수량	합계		비고
구 분		상 세 내 용
추진목적
지원배경 및 필요성
사업추진 내용 (지원항목에 대한 구체적 추진내용 명시)
활용(계획)방안 및 기대 효과

[붙임 2] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명	주민등록번호	과학기술인등록번호	휴대전화번호	E-mail	서명
『휴먼케어콘텐츠 개발』사업 사업화지원 대상 과제 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 첨단정보통신융합산업기술원에 제공하는데 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 지원 과제 선정평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) · 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 미래창조과학부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 거부에 따른 불이익 :『휴먼케어콘텐츠 개발』사업 지원 대상 기업 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2016년 월 일 과제책임자 : (인 또는 서명) 주관기관 대표자 : (인 또는 서명) 경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 「개인정보 제공 및 활용 동의서」작성 시 유의사항

ㅇ 사업에 실제 참여하는 인원을 기재하여 주십시오.

ㅇ 프리랜서 및 계약직, 임시직도 모두 기재하여 주십시오.

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하여 주십시오.

ㅇ 참여자가 6명 초과이면 별도의 페이지에 작성하고 반드시 그 페이지에도 과제책임자 및 주관기관 대표자가 서명 또는 날인하여 주심시오.

[붙임 3] 확약서

확    약    서

본인은 경북대학교 산학협력단 첨단정보통신융합산업기술원에서 추진하는 “휴먼케어콘텐츠 개발” 사업에 사업화지원 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

□ 본 사업화지원 신청서에 포함된 신청내용과 관련하여 타 기관(정부 및 공공기관)의 지원을 받은 사실이 없고, 여타 정부지원 사업에 중복 지원하지 않았으며, 제출된 사업화지원 신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없음. 이에 대한 허위 사실이 밝혀질 경우 선정 취소 및 협약해지, 지원금 회수 등의 불이익 및 향후 경북대학교 산학협력단에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것임.

□ 2016년 “휴먼케어콘텐츠 개발” 사업의 지원 대상, 선정방식 및 이와 관련된 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부절차를 따르며, 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임.

2016년   월   일

주관기관 :

대 표 자 :              (인)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

[붙임 4] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

(    )

(    )

▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 300% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2016년   월   일

기업명 :	대 표자 :		□ (인감)

경북대학교 산학협력단장(첨단정보통신융합산업기술원장) 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표